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妊娠期糖尿病孕期管理护理研究

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摘要:综合国内外妊娠期糖尿病孕期管理的相关内容,从诊断标准的变迁、孕期管理内容、孕期管理送体验机无需申请等方面阐述护理研究的相关进展,分析已有的研究成果及尚存在的争议热点,旨在为开展妊娠期糖尿病孕期管理研究及临床护理提供参考。

关键词:妊娠期糖尿病;孕期管理;综述;文献

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期间发生的糖代谢异常,美国糖尿病协会(ADA2016)指南将其定义为“妊娠中晚期诊断的非1型或2型糖尿病”。随着人们生活方式的改变及妊娠期糖尿病筛查的普及,GDM发病率逐年升高,根据人种、筛查和诊断标准的不同,各国发病率存在很大差异。国际糖尿病(Internationaldiabetesfederation,IDF)2015年第7版糖尿病地图集显示,全球约已有16.2%的育龄期妇女在妊娠期间有不同程度的血糖升高,其中85.1%是由于妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病不仅会显著增加妊娠高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多、胎膜早破等不良妊娠结局的风险,还可能增加孕妇分娩后5年~10年发展为2型糖尿病的概率,严重危害母儿健康,并造成巨大的社会经济压力和医疗负担。规范的GDM管理能够有效改善妊娠结局,而护理人员在GDM的孕期管理过程中起指导和督促的重要作用。本研究就妊娠期糖尿病孕期管理的主要方法和内容进行综述,为护理人员对GDM的管理和研究提供方向。

1妊娠期糖尿病诊断标准的变迁

1964年,O’Sullivan和Mahan首次提出采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断妊娠期糖尿病,并界定了诊断标准,该方法于20世纪70年代逐渐被广泛使用。其后,GDM诊断标准不断更新,诊断方式由传统的葡萄糖筛查阳性者再行诊断试验的方式演变为国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)、美国糖尿病协会(ADA)推荐的75gOGTT“一步诊断法”。2010年,IADPSG根据高血糖和不良妊娠结局试验(HA-PO)的结果首次降低了血糖诊断阈值。鉴于血糖水平对之后的治疗及母儿结局均有重要的影响,世界卫生组织(WHO)、ADA等机构也相继采纳了IADPSG标准并在其指南中降低了血糖诊断阈值,以便对血糖升高孕妇及明确诊断GDM的孕妇及早进行干预,改善妊娠结局。

2GDM的孕期管理内容

孕期GDM管理的关键是血糖控制,以减少高血糖对母儿的危害。目前,WHO、美国、加拿大、英国、新西兰等均制定了基于证据的妊娠期糖尿病指南,主要内容均涵盖了血糖监测、生活方式干预、药物干预及产科监测,以规范GDM的孕期管理。

2.1血糖监测

血糖监测是判断孕妇血糖控制效果的重要依据。但血糖监测的频次、时机(餐前还是餐后)及药物治疗的血糖阈值尚无统一规范。根据已有研究,餐后血糖更能反映GDM血糖管理水平,且与妊娠结局有着更直接的联系。加拿大糖尿病协会(CDA2013)指南推荐孕妇每日空腹,餐后1h或2h进行自我监测血糖,并根据血糖水平适当调整监测频率。同时,该指南建议为降低巨大儿的发生率,需控制血糖在餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L。对需药物治疗的GDM病人,还可使用连续血糖监测系统(CGMS),以便及时调整药物用量。Kes-tila等的一项随机对照试验表明,与自我血糖监测相比,CGMS更能监测血糖动态变化,对需要密切关注血糖波动的孕妇是更好的监测方式。虽然CGMS需要持续皮下监测,具有一定的侵入性,但一项队列研究显示,持续血糖监测仪的可耐受性尚可,一般不会出现明显的感染或强烈刺激,且能准确捕捉餐后血糖峰值,对GDM病人孕期血糖控制及妊娠结局具有积极的影响。

2.2生活方式干预

生活方式干预主要指饮食调整和体育锻炼,是妊娠期糖尿病最基本的管理措施。美国糖尿病协会指出,70%~85%的GDM孕妇经过合适的生活方式干预,均能较好地控制孕期血糖,因而一旦诊断为妊娠期糖尿病,所有GDM病人均应接受饮食和运动的指导。饮食调整主要包括摄入总热量、摄入结构及热量分配,应根据BMI指数进行个性化调整,既要避免过多的热量摄入影响孕妇血糖浓度,也要保证充足的营养,促进胎儿发育,避免酮症酸中毒的发生。根据2009年美国医学研究所制定的妊娠期体重增加指南,GDM孕妇应在医生、营养师、护士等的建议指导下,规范饮食,一般每日摄入7.14kJ~8.4kJ热量,且摄入的能量结构应合理,控制孕期体重适度增加。我国推荐糖类摄入量50%~60%,蛋白质15%~20%,脂肪25%~30%,而ACOG指出50%糖类易引起血糖升高,因此建议糖类33%~40%为宜。

糖类是餐后血糖波动的决定因素,应以复杂糖类为主,特别是超重或肥胖孕妇,选择血糖指数(GI)低的食物,能达到更好的血糖控制效果。对于每日热量分配,ACOG推荐每日3餐并加餐2次或3次,以均衡糖分摄入,减轻血糖波动。此外,一项系统评价指出,益生菌能够降低孕妇空腹血糖,改善妊娠期母儿健康。维生素D是另一种被越来越多研究者所关注的饮食因素,可降低胰岛素抵抗,建议孕妇每两周补充50000IU的维生素D即可达到明显效果。相比于单独的饮食调整,饮食联合体育锻炼则能达到更好的血糖控制效果。我国指南也推荐GDM孕妇进行适宜的体育运动,以促进血糖控制,改善胰岛素抵抗,并减少胰岛素治疗的需要量。有氧运动和抗阻力运动是妊娠糖尿病病人最常用的运动治疗方式,对于一般的GDM孕妇,ACOG推荐每天保持适宜的运动,每次运动持续20min~30min,并以中等强度的运动为主。虽然各指南均推荐GDM孕妇进行体育运动,但关于运动对血糖控制及改善妊娠结局的效果仍存在很多争议。

2.3药物干预

饮食调整结合适度运动治疗两周后仍无法有效控制血糖的孕妇,应进行药物干预,以及早控制血糖水平。如果孕妇诊断GDM比较晚,则建议尽早考虑药物治疗。对于大多数GDM孕妇,胰岛素是生活方式干预未达到目标的金标准治疗措施。胰岛素治疗的主要机制是通过外源性补充胰岛素控制血糖水平,由于对血糖有直接作用,其使用量需基于监测的血糖值持续调整直至达到目标血糖,胰岛素的使用可根据不同制剂采用皮下,肌肉或静脉多种注射方式,获得最佳治疗效果。在口服降糖药方面,格列苯脲和二甲双胍是被研究最多的药物,虽然多项证据显示格列苯脲和二甲双胍并不会明显增加妊娠不良结局,但也有研究报告药物治疗可能增加巨大儿、早产、新生儿低血糖等的风险,且存在一定的失败率。因此口服降糖药的使用仍未获得FDA的认证。

2.4产科监测

GDM血糖控制不理想会增加母儿并发症及不良妊娠结局的风险,包括子痫前期、妊娠高血压、肾脏损伤、眼底病变、巨大儿、早产等,因此,对于血糖控制不良的孕妇,良好的产科监测非常重要。孕妇监测着重于妊娠高血压、羊水、甲状腺功能及其他并发症等的监测,而胎儿监测则强调对胎儿发育,生长速度,宫内发育状况进行监测和评价。随着技术的发展,胎儿超声影像检查能够更加直观动态得了解胎儿生长发育情况,医生护士也能更加准确地预测胎儿生长受限、巨大儿以及肩难产的危险性。超声监测主要是为了了解胎儿中枢神经系统和心脏的生长发育、胎儿腹围及羊水量,妊娠晚期更能通过超声评估巨大儿的发生风险,因此晚期每4周~6周应进行1次超声检查。妊娠后期的产前监测和管理虽然不能完全避免并发症的发生,但可降低新生儿的病死率。2010年,妇女健康协会,产科与新生儿护理的指南方针提出护士应在胎儿超声检测上有更大的职责,临床专科技术需进一步扩展,这意味着护士在超声检查方面更加体现出作用,护士及实践护士熟练掌握产科超声检测技术,作为妊娠期糖尿病病人孕期血糖管理的重要组成部分。胎儿监测过程中护士需强调胎儿超声检查和羊水监测的重要性,一旦出现胎动异常或羊水过多等情况,应引起注意。

3GDM的孕期管理送体验机无需申请

目前,GDM的管理尚无统一送体验机无需申请,多根据上述管理内容对病人进行综合管理,而由于患病人数增多,医院资源和护理人员限制等原因,管理存在较大变异性,但总体具有以下特点。

3.1个体化管理

GDM孕妇可能伴有不同的妊娠期合并症或并发症,个体化管理强调GDM管理方案的制定需要充分结合病人个体情况,达到饮食运动、药物使用、并发症监测、心理等多方面个体化,每一阶段有不同的干预重点,结合多方面干预手段。美国食品药品管理局(FDA)在第三国际会议中强调孕妇用药需个体化,对GDM病人的治疗,需因人而异考虑药物剂量的2018注册送白菜网站范围,优化药物选择。刘少兰等对广东省73例妊娠期糖代谢异常孕妇进行强化个体化饮食管理试验结果显示,强化个体化饮食管理对妊娠期糖代谢异常孕妇有明显治疗效果,且能够预防慢性并发症的发生,在监测和治疗过程中起着积极作用。

3.2居家自我管理

妊娠期糖尿病初期并无明显症状和体征,只需进行生活方式的调整,并按时监测血糖,整个漫长的管理过程需要孕妇充分参与,多为居家进行自我管理。管理内容主要包括饮食调整,体育锻炼,血糖监测及遵医嘱用药,孕妇要了解GDM的基本病理和危害,学习饮食运动相关知识,并掌握血糖监测方法。Kim等的研究显示,居家综合自我管理虽不能显著降低孕妇糖化血红蛋白值,但能够提高母亲的身份认同,并降低餐后2h血糖水平,达到良好的管理效果。

3.3网络信息化管理

远距护理是指在一定距离的远端通过电话通讯,网络等提供妊娠期糖尿病的管理资讯及指导,具体内容有个案健康管理,远距生理测量服务及健康教育,通过护士定期的回访并反馈相关知识,能够促进管理的规范性。Assiamira等的研究显示,护理人员每周进行1次或2次电话随访,对生活方式调整、血糖监测等情况进行了解并对病人疑问进行解答,能够强化病人的管理行为,减少巨大儿的发生风险并提高产后血糖检测率。李芳靓对台湾某个案分析显示,远距护理极大的提高了病人就医的自由度,良好得结合了通信技术及医疗服务,使个案通过自我调整,将血糖控制在理想范围内。

4展望

妊娠期糖尿病已成为全球性的公共卫生问题,影响着两代人的健康。孕期规范管理能够有效改善妊娠结局,目前孕期管理内容逐渐规范具体,管理送体验机无需申请也呈多样化发展,然而,孕期血糖管理的效果仍有待进一步提高。一篇系统评价采用AGREE评价工具对现有的8篇糖尿病孕期管理指南进行了质量评价,结果显示指南均缺乏持续更新规程,不能保证实践中良好的管理质量。且各指南只能为临床提供基本框架,尚缺乏实践性的指导,因此,需要更多的研究提高病人管理依从性,也亟需更规范系统的方案指导孕期血糖管理实践,改善GDM病人母婴健康。

作者:章孟星;周英凤;丁焱,王娜;李丽

妊娠期糖尿病孕期管理护理研究责任编辑:冯紫嫣    阅读:人次

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