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医疗保险的资源耗费与服务的联系

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一些慢性病、常见病、多发病,患者一旦病情复发就想办法住进医院,住院后就要求做全面检查、并要求得到系统、彻底的治疗。

有些患者把医保住院当做健康体检的过程,住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病,要求对身体不适之处进行检查,甚至怀疑自己有某种疾病,强烈要求做相关检查并要求得到医治。

患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目;个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目,加大了卫生资源的消耗。医保患者医疗需求过度的主要原因,不仅是因为患者健康意识增强,也是因为住院费用由医保买单。相反,自费患者住院就尽量减少费用支出,自我控制医疗消费。

医疗保险中的医疗服务“过度”

医保政策规定按出院人次拨付统筹费用,因此绝大多数医院存在超支问题,尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重,医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支,减少医院损失,是各家医院不得不研究的课题。

1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗,以便获取拨付定额的剩余费用,减少医院的“亏损”。

2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗,人均统筹费用为4700元,心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元,按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元,人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用,所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用,而不能资金回笼。

3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下,但是这只适合普通患者的疾病救治,三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者,所以大型综合医院是属于治愈一名患者,医疗费用就要超支一个,医生无法按照医保费用诊病治病。

4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目,加重了卫生资源的过度消耗。

对策探讨

1医保政策应该不断调整和完善,根据医保基金收支平衡、略有节余的原则,医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额,而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目,以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益,也必须充分考虑到医院的利益。

2医院与医保政策制定部门间要经常沟通,建立良性互动,医院可以提出合理的建设性意见,拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据,争取政策调整和政策性补偿,要合理控制医疗费用。

3医院要建立健全对医保管理科室考核监督体系,加强监管力度,医保工作人员要对患者病情进行调查,对患者过度要求要有约束性机制,杜绝患者过度的医疗需求,以减少医保费用的不正常支出。总之,基本医疗保险要努力发挥医保卫生资源的最大效能,使医、保、患三方处于动态平衡、关系和谐、结果共赢。

作者:李晓洪单位:辽宁省辽阳市中心医院

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