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医疗伦理损害责任相关伦理问题探讨

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【摘要】医疗伦理损害责任旨在要求医疗机构及医务人员履行告知义务,尊重患者知情权、自主选择权及隐私权。本文以《侵权责任法》中涉及的医疗伦理损害规定为视角,分析了医疗伦理损害中的告知义务、知情同意、保密义务以及责任因果关系等伦理问题,同时针对这些伦理问题,建议进一步完善相关医疗伦理规范,完善医疗保障制度以及加强医学伦理委员会功能,应是可行之策。

【关键词】医疗伦理损害责任;伦理问题;侵权责任法

我国相关法律法规中规定、涉及了医疗伦理损害责任,旨在要求医疗机构及医务人员在医疗行为中严格遵守医疗伦理规范,尊重患者的知情权、自主选择权以及落实保密义务,从而保护患者的合法权益,有利于医患和谐。但由于我国法制不完善,立法上对医疗伦理损害规定简单、模糊、概括,导致医务人员在医疗伦理上执行不到位,存在诸多弊端。本文以《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)为视角,探讨医疗伦理损害责任中相关伦理问题,并从法律角度提出相关对策,希望其在法制上得到进一步完善。

1医疗伦理损害行为的伦理问题

医疗伦理损害行为依据行为的方式同样可以分为作为侵权行为与不作为侵权行为,比如未经患者同意,医务人员泄露其隐私或者公开其就诊资料等医疗伦理损害行为属于作为侵权行为;医务人员应按照法律规定以及诊疗规范向患者履行说明、告知义务,未履行该义务等医疗伦理损害行为属于不作为侵权行为。诸如此类行为单从表面上容易理解和接受,但是在医疗实践中,由于法制不健全,医疗机构及医务人员往往困惑于该如何准确地理解和行使这种行为以避免医疗伦理损害责任事件的发生。

1.1医疗告知行为的困惑

在医疗纠纷案件中,违反医疗告知义务侵害了公民的生命权、健康权等人格权及身份权,剥夺了患者的知情同意权及自主选择权,属于典型的侵权行为[1]。《侵权责任法》第五十五条通过规定一般情形与特殊情形的方式要求医务人员履行医疗告知义务,即在一般治疗中,医务人员只要对患者履行符合医疗常规的告知义务即可,而在实施手术、特殊检查、特殊治疗等特殊情况下,还需取得患者或其近亲属的书面同意。但由于此规定过于笼统,没有将医疗的专业性、自主性以及独立性考虑其中,对医疗告知的方式、内容、时间、程度等没有相应明确的指引,同时大部分医疗行为往往介于两种情况之间,医务人员的告知行为往往无法正确把握,只能凭借自身的专业知识及经验结合患者的实际需求判断告知内容:这样就有可能因为担心“言多必失”而隐瞒病情或者用含混的词语表达,而承担医疗伦理损害责任;或者为了自我保护及规避法律风险而告知所有可能发生的意外,小题大做,导致告知过度,此种对患者不利的行为易引发医疗伦理损害责任,同时也浪费医疗活动,影响正常的诊疗活动。此外,应就“不宜向患者说明的”情形加以说明,以免在实践中医疗机构以此为由缩小自己的告知范围[2],同时能有更具体的规定,既能尊重患者的知情同意权,又能让医疗机构及医务人员无医疗伦理过失,无需承担医疗伦理损害责任。

1.2知情同意中的困惑

2007年社会上发生了一起广受关注的“李丽云死亡”事件[3],当时产妇李丽云病情危重,医院各科室联合积极抢救,为了挽救母儿生命,医生建议进行剖宫产,但由于自称是李丽云“丈夫”的肖志军拒绝在手术同意书上签字而手术作罢,最终李丽云及胎儿死亡。虽然肖志军的行为令人不解,李丽云及胎儿的死亡令人惋惜,但这也反映出了“知情不同意”在医疗实践中常常令医疗机构及医务人员陷入医疗伦理困境,以致于本来同意是以知情为前提的,但患方却往往无法知情,知情权受到各方面的限制[4]。患者自主选择行为与生命健康权到底应如何取舍,将法理上的“自由价值”放在首位还是视生命无价履行医务人员的救死扶伤职责,此种合情、合理但却不合法的医疗行为常有发生,如若不当则难免要承担医疗伦理损害责任。《侵权责任法》第五十六条规定:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”此条授予了医疗机构及医务人员在缺乏知情同意时的“危急抢救权”,但在具体医疗实践中,由于情形的复杂性,很容易将潜在的侵犯知情同意行为暴露出来,此条中的“不能”究竟是该扩大解释即考虑患者近亲属的主观不能,如李丽云事件中肖志军不利于患者的意见,还是只将情形限制在客观不能上,如无法联系近亲属,无论何种情况都容易产生医疗上的缺陷,或对患方自主决定权的侵犯,或者医方为维护自身合法权益而违反医学伦理道德,对此法律规范上仍然缺乏相应的指引。

1.3保密行为的困惑隐私权

在我国初始是通过名誉权加以保护,随着法学的研究、私人对隐私权的重视,立法上才明确承认隐私权为一项独立的人格权[5]165。患者隐私权作为隐私权的重要组成部分,是指自然人作为患者在接受医疗机构及其医务人员诊疗行为的过程中,对于诊疗过程中所产生的以及与诊疗活动相关的其个人信息所享有的自主决定的权力[6]。由于我国对隐私权认识的滞后致使立法上不完善,针对患者隐私权保护的法律层次较少,多数为效力等级较低的卫生部门规章,甚至有些仍通过道德来规范行为,导致医疗机构及医务人员在患者隐私的保密义务上通常只根据个人的理解和习惯,容易陷入医疗伦理困境。2016年1月份发生在河南永城市妇幼保健院的事件,准夫妻进行婚检,女方查出患有艾滋病,但医院却告知男方夫妻双方都正常,之后男方感染艾滋病[7]。此事发生后在社会上引起轩然大波,而事件中的矛盾主要在于患者隐私权保护与他人利益之间的冲突。然而医疗的复杂性并不仅限于此,医生知情权、维护社会公共利益以及医学教学时都会与患者隐私权保护发生冲突,如若处理不当不但有悖于医疗上的伦理道德,甚至还要承担医疗伦理损害责任。患者隐私权毕竟属于人格权,虽然《侵权责任法》第六十二条规定了患者隐私的保护,但仍需要更完善的相关解释以及法律层面上的相关规范来指引医疗机构及医务人员如何协调各种权利冲突以更好地保护患者的隐私,同时又免于医疗伦理损害责任。

2医疗伦理损害责任因果关系的伦理问题

医疗伦理损害因果关系是医疗损害责任构成的必要条件之一,是指医疗机构及医务人员的医疗伦理损害行为与患者的损害事实之间存在一定的联系,正所谓“前因”才能引起“后果”。依据法学原理,因果关系可以分为事实因果关系和法律上的因果关系,具体到医疗伦理损害责任中,首先患者的损害与医疗伦理违法行为具有关联即事实因果关系,这也是承担医疗伦理损害责任的首要条件。从法律上的因果关系来看就要考虑医疗违法行为是否真实地对患者产生损害事实,从而判断医疗机构是否需要承担赔偿责任。如患者患有先天性心脏病但家属不知,待医院检查出结果后告知家属时,患者已死亡,从法律上的因果关系严格来说医院不应承担赔偿责任。作为特殊侵权责任之一的医疗伦理损害责任,在民事诉讼中,现行法律对缺乏损害后果而单独进行精神损害的赔偿是不支持的[8]。但由于我国法制发展不健全以及传统的中庸思想,为了息事宁人,往往在判定法律因果关系时,政策性因素扮演着非常重要的角色[5]225,因此为了平衡医疗机构与患者之间的利益,很多情况下将医患关系以及相应的法律关系认定为一种交易关系,医疗机构往往都会给予一定的补偿从而平息患方,这种行为也滋生了医疗纠纷的发生,扩大了患者医疗伦理损害责任的索赔范围,导致医务人员在医疗活动中畏首畏尾,不利于医学的发展。

3医疗伦理损害责任问题应对之策

3.1进一步完善医疗伦理行为规范

医疗伦理行为规范是以人格权为法理基础,以伦理道德为约束,达到对患者人身权利的保护,但是当伦理道德与法律规范相冲突时,究竟该如何选择往往使医务人员进退两难,以致无辜的生命流逝。假如上述“李丽云事件”发生在美国,则结果全然不同,医师在将患者送入手术室准备手术的同时,医院向辖区法院申请法官强制手术的命令,只需要短暂的时间即可[9]。因此,针对医疗伦理损害责任的伦理困境,建议能够进一步完善相关法律规范。首先对《侵权责任法》制定相关的司法解释,尤其是一些缺少明确指引的条文,如《侵权责任法》第五十五条中“不宜向患者说明的”情形,到底包括哪些情形和条件,即使没有相应具体的规定,至少也要让医务人员知晓其立法意图以及相关原则,又或者文中上述提到的“不能取得患者或者其近亲属意见的”是否可以具体一下,如将此情形限定在近亲属无法联系和不能取得一致意见上。再次,由于人格权属于绝对权且是人权的一种[10],所以希望通过全国人大或者其常委会能够在法律层面上出台更多的法律效力位阶高的规范来明确医务人员如何具体地履行医疗伦理行为,如针对医疗告知中的方式、内容、时间、程度等进行具体化,隐私权保护中涉及他人利益和公共利益如何权衡,结合我国国情,制定出明确的、具有指引作用的规范,解决医疗伦理困境。

3.2进一步健全医疗保障体系

“患者因为经济困难而放弃治疗的问题仍然比较突出,据,有55.6%放弃治疗的患者是因为与‘钱’有关的原因”[11],由此可以看出,经济条件仍然是影响患者治疗的重大因素,也正是由于经济的制约,患者在诊治过程中才会吹毛求疵,只要医务人员有医疗伦理不当行为,便会发生医疗伦理损害问题。有鉴于此,是否能够进一步完善医疗保障制度,建立以政府、企业投保为后盾,以商业经营为运作送体验机无需申请的医疗保险机制[12],以政府和企业的基本医疗保障为基础,再加上患者在门诊或入院诊疗时由医患双方共同出资投保商业补充保险,通过这种合作补充方式从而完善医疗保障体系,进而当发生医疗伦理损害但却无法律上的因果关系时,经过一系列的审核后,通过政府以及商业保险机构给予患者一定的精神补偿,当然数额也不宜过多,否则容易导致患者权利滥用。同时,加快农村与城市居民保险统一化,完善和扩大国家医疗保险药品目录,尤其是针对进口药品的医保报销程度,还要增加重大疑难杂症报销比例。这样,医疗机构及医务人员能有效减少因“看病贵”而引发的医疗伦理损害责任,减轻医疗机构经济负担,促进医学的发展,同时也维护了患者的利益。

3.3进一步完善医学伦理委员会功能

目前全国很多大型医院已经设有伦理委员会,主要针对院内开展的新技术、新应用以及其他涉及的相关问题进行伦理审查,但是伦理委员会成员基本上都是由本单位人员组成以及设立在医院内部,这种情况有很大的弊端,即不同的医院伦理委员会对同一病案的伦理审查会得出不同的结论[13],同时该机构职能也基本上流于形式。因此,医学伦理委员会的设立最好由当地卫生部门牵头,在一定区域内设立,组成人员包括医疗、伦理、法律、社会等方面专家,同时卫生行政部门人员也要参与其中,建立一种现代化、多方参与、体现广泛民主性管理与监督机制[14]。医学伦理委员会通过严格的道德和法律审查使其具有一定的公信力,当医疗机构遇到伦理困境时,可以通过这种高效、便捷、理性的方式将医务人员在医疗伦理行为不知所措时解救出来,如当再次发生“危急抢救权”等情形时,医疗机构及医务人员可依据伦理委员会的咨询结果从事相应的医疗行为,因为已经履行正确的医疗伦理行为,所以无需再承担医疗伦理损害责任。此外,通过设立医学伦理委员会,不但可以解决医疗伦理损害责任问题,同时还可提供其他伦理问题咨询,如因经济因素放弃治疗、冷冻胚胎移植、安乐死等伦理问题,此类关于生命健康的伦理问题,更需医疗机构及医务人员向其施予救济,同时也希望司法机构能提供司法救济渠道,通过司法裁判从而摆脱伦理困境。

【参考文献】

[1]王波永.违反医疗告知义务的侵权责任——以《侵权责任法》为主要研究视角[J].法制与社会,2010,5(2):73-74.

[2]林青霞.浅析医疗伦理损害责任[J].法制博览,2014,6(3):281.

[3]柴会群.谁杀死了李丽云?“丈夫拒签手术致孕妇死亡案”再调查[N].南方周末,2009-04-29(4).

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[5]程啸.侵权责任法[M].2版.北京:法律出版社,2015.

[6]孟强.论我国《侵权责任法》上的患者隐私权[J].广东社会科学,2011,1(1):252-256.

[7]女子婚检查出得了艾滋病,医生却告诉其丈夫:她一切正常[EB/OL].(2016-01-11)[2016-12-01].

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[12]张桐叶,王净.和谐社会视野下医患矛盾缘何愈演愈烈?——对医患冲突升级与缓和之思考[J].医学争鸣,2016,7(5):60-63.

[13]曹秋云.临床医生与医学伦理审查[J].医学争鸣,2013,4(6):27-30.

[14]程亮.当代中国医学伦理文化构建面临的挑战与问题[J].医学争鸣,2015,6(2):54-57,62.

作者:郑健1;陶小冬1;任元鹏2 单位:1南通市妇幼保健院医务科,2南通大学管理学院

医疗伦理损害责任相关伦理问题探讨责任编辑:张雨    阅读:人次

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