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古医籍下噎膈病机探究

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《大医生》2017年第Z1期

摘要:本文从《中华医典》中搜索历代医家(从《黄帝内经》至清代)有关噎膈的论述,进行分类整理探究噎膈的主要病机。总结噎膈病的主要病机为肝郁气滞、痰瘀内结、阴亏血枯、气虚阳微,以冀能为临床提供理论支撑与治疗思路。

关键词:古医籍;噎膈;病机

噎膈包括现代医学中食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道炎及食道神经官能症等以吞咽困难为主要表现的病证,均可参照噎膈进行辨证论治[1]。因此,基于古医籍文献对噎膈进行病机的挖掘,可以为临床提供理论支撑与治疗思路。本文从《中华医典》中搜索历代医家(从《黄帝内经》至清代)有关噎膈的论述,进行分类整理,先列医家之说以正其本,后概关键病机以便其用。

1肝气郁滞

1.1医家论述

《内经》伊始,已叙及忧思恚怒,肝郁气滞,为噎膈的起因。所谓:“木郁之发”、“厥阴之胜”均可致“鬲咽不通,食饮不下”。巢氏《诸病源候论》则更明确地认为“此为忧恚所致,忧恚则气结,气结则不宣流使噎”。而《景岳全书》云:“忧思过度则气结,气结则施化不行……气不行,则噎膈病于上”,《名医类案•噎膈》引汪机云:“肝木凌脾,非膈即噎。”《张氏医通》载“肝气上逆,胃气不下而呕噎”均具体地揭示了肝气郁滞,逆气犯脾侵胃而致噎膈的机理。故《千金方衍义》云:“原其概不补乎郁,故张鸡峰认为神思间病。”

1.2关键病机

根据前人所述,则无非是情怀不畅,忧思恚怒,而致肝气郁滞,壅脾不运,阻碍胃气,逆气结于脘膈之间,食道不利,遂发噎膈之病。此证型多见于噎膈病之初期。

2痰瘀内结

2.1医家论述

痰凝、血瘀作为噎膈的病因,虽在宋、金之际就有所涉及,如陈自明《妇人大全良方》提及用牡丹煎治疗妇人“血膈”;严用和《济生方》有“化痰下气……气顺痰下”之治法;张子和也有“其或咽噎,上阻涎痰”的说法,但由于论说散见,未能引起重视[2]。直至朱丹溪才明确论述了痰瘀致膈的具体内容,并用以指导临床《局方发挥•治法辨惑》中载:“痰挟瘀血,遂成窠囊,于是为……噎膈反胃之次第……渗道蹇涩。”《名医类案•噎膈》门载丹溪医案云:“病不在脾胃,而在膈间……想其怒甚则死血菀于上,积在膈间,碍气升降,津液因聚为痰。”“一人食必屈曲下隔,梗涩微痛……此活血在胃脘之口,气因郁而为痰……皆滞血致病……乃噎膈之渐也”。不但论述了痰瘀互结导致噎膈的机理、病位,而且已认识到噎膈至此阶段病情已较为严重。余如王肯堂《证治准绳•噎膈反胃》中云:“瘀血在膈间。阻碍气道而成。”《订补明医指掌》中云:“忧郁则气结于胸臆而生痰,久者痰结成块,胶于上焦,道路狭窄,不能宽畅饮或可下,食则难下,而病已成矣。”均明确地指出了痰、瘀停积于膈间,阻碍道路而致噎膈的病因病机。

2.2关键病机

因此,概括地说:郁久而生痰,气滞而血瘀,痰瘀互结,胶于脘膈之间,阻碍道路,脘管狭窄,食饮难入,此为痰瘀内结型之噎膈的主要病机。亦为现今用化痰消瘀逐结法治疗噎膈的依据和指南。

3阴亏血枯

3.1医家论述

阴亏血枯乃噎膈病之主要病因病机之一,强调此点首推朱丹溪[3]。丹溪云:“夫噎病主于血干,夫血者阴气也……金水二气有养,阴血自生,肠胃津液,传化合宜,何噎之有。”其“积而久也,血液俱耗、胃脘干枯”之说,更为后世医家所遵循、推崇。至明代,对阴亏血枯在噎膈病形成中的重要致病机制的认识相当深入。如万全《保命歌括》中云:“有服通利药过多,以致血液耗竭,似血热而愈结者。”《名医类案•噎隔》引虞恒德案语云:噎证乃“下焦血少,故大便燥结,阴火上冲吸门,故食不下。”赵献可云:“肾水既干,阴火偏盛,煎熬津液……所以噎食。”张景岳则云:“酒色多度则伤阴,阴伤则精血枯涸……精血枯槁,则燥结阻于上。”他们的论述,指出了过服攻利药,酒色过度,均会损伤阴血,煎熬津液,是噎隔病形成的重要病因、病机。高鼓峰《四明心法•膈症》中云:“膈症之人,其肠胃必枯槁干燥,……是胃阴亡也。阴亡,地气绝也,地气绝则天气从何处生,故多死。”强调了胃阴耗损在噎膈病发病机制中的重要作用,胃阴之存亡,决定噎膈之预后佳否。余如《杂病源流犀烛》云:“噎塞原于脾家气血两虚,而多半血液枯干……津液壅滞而阴血不荣,故致噎膈。”陈士铎《石室秘录•噎膈反胃证治法》“有食入即吐者,此肾水虚不能润喉,故喉燥而即出也。”《医碥•反胃噎膈》中载“酒客多噎膈,饮热酒者尤多。热伤津液,咽管干涩,食不得入。”等论述,均具体地从不同角度阐发了阴血亏枯导致噎膈病的机理。

3.2关键病机

概括上述各家之论,阴亏血枯型噎膈的病机不外是或由气郁化火,或久服辛辣燥热之品,消烁胃阴;或酒色过度耗伤精血,肾阴亏损。胃阴不足则阳明燥土不获濡润;肾之阴损,则不能上濡润泽咽隘,再加阴虚之火上冲,愈加煎熬,遂致上则食道干枯,食饮难下;下则大肠燥结,便如羊矢,遂成噎膈之重证。

4气虚阳衰

4.1医家论述噎膈病见气虚阳衰之际,往往已届晚期。朱丹溪认为:噎膈“其久也,脾气耗期,传化渐退。”认识到噎膈晚期脾气亏耗,运化机能衰退。薛已《内科摘要》中云:“内膈呕逆……裁而吐,食入反出,是无火也。”万全《保命歌括》云:“膈噎…脾胃渐衰,饮食不下。”《景岳全书》亦谓:“食不能行,全不能化者”,便是阳亏之候,对噎膈病中由实到虚,阴损及阳,脾之阳气衰极,运化功能已大损,冲气上逆而致饮食不下的机理有所认识[4]。而张璐、沈金鳌二氏则对噎膈病晚期气虚阳衰机制的认识益臻全面[5]。如《杂病源流犀烛》中云:“噎塞,脾虚病也”“凡饮食入胃,便吐涎沫如鸡子者,盖脾主涎,脾虚不约束津液故涎沫自出”“脾气亏败……小便闭,大便如羊屎,隧道涩而成病”。对噎膈晚期主要症状的病理形成机制阐发甚明,而沈氏提出的治疗两方:补气健脾汤、滋血润肠汤均为现代临床治疗噎膈虚证的常用方。而《张氏医通》亦云:“然有命门火衰不能生土,脾胃虚寒,多致食膵时乃出者,定非下膈之证乎!”进一步明确了命门火衰而致脾之阳气衰导致食不能入的机制。

4.2关键病机

因此,气虚阳衰型噎膈的主要病机是:阴损及阳,气虚阳衰,脾气虚则不能运化,浊气上逆;脾肾阳衰则难以温化,则寒温停滞,故见口吐清涎,食饮不入,神疲气短,或见虚泻,尿闭,甚则咽闭的噎膈晚期重证。

5小结

噎膈之病,多由忧恚郁怒,饮食所伤,寒温失宜,脏气失和,气、血、痰、瘀结,填塞胸膈,结滞心下,饮食难入而致。其病性:属本虚标实,以脾、肾虚为本,以气滞、痰凝、血瘀、火郁为标。其关键病机:或肝郁气滞,或痰瘀内结,或阴亏血枯,或气虚阳微,因而导致噎膈的发病,左右噎膈的转归。

参考文献

[1]吕翠田,牛亚南,陈玉龙.食管癌与噎膈证素特点比较研究[J].辽宁中医杂志,2016,43(09):1812-1816.

[2]范慧胜.从中医角度全面分析———痞满、痢疾、噎膈[J].内蒙古中医药,2014,37(26):20-21.

[3]杨建猛,林丽珠.朱丹溪与张景岳对噎膈的认识[J].吉林中医药,2013,33(07):651-653.

[4]章红燕,姜建伟,何福根.《景岳全书》论治噎膈学术思想微析[J].中华中医药学刊,2013,31(11):2445-2446.

[5]顾益,张伟,陆敏.孟河噎膈证治初探[J].江西中医药,2014,45(06):4-5+56.

作者:陈谦峰;王河宝;谢斌 单位:江西中医药大学

大医生杂志责任编辑:张雨    阅读:人次
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