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论颅底颈静脉孔区骨性测量的应用解剖

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摘要:目的:通过研究颅底颈静脉孔及其周围结构形态学参数,为国人颅底应用解剖学和骨学体质调查积累资料,为颅底外科突破手术禁区提供形态学基础。方法:选取100例成人骨性颅底标本,测量了骨性颅底颈静脉孔的前后径、内外径及颈静脉窝的深度,颈静脉孔与邻近结构之间的距离,以及枕髁的长度、宽度及枕髁与周围结构之间的距离。结果:颈静脉孔的前后径左侧为(7.90±2.01)mm,右侧为(8.80±1.63)mm;内外径左侧为(13.9±2.44)mm,右侧(14.47±2.52)mm。颈静脉窝深度左侧(12.28±2.41)mm,右侧(13.79±3.67)mm。乳突尖与颈静脉孔的外侧缘的距离左侧为(23.47±2.65)mm,右侧为(22.84±2.88)mm;茎乳孔与颈静脉孔外缘的间距左侧为(7.44±1.36)mm,右侧为(6.78±1.61)mm。颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘的距离左侧为(9.09±0.76)mm,右侧为(9.86±1.25)mm;枕髁前端距舌下神经管外口前缘间距左侧(14.46±1.23)mm、右侧(11.41±1.91)mm;枕髁后端距舌下神经管外口后缘间距左侧(11.09±2.75)mm,右侧(14.39±1.85)mm。结论:在颈静脉孔区肿瘤远外侧入路手术中,磨除孔外侧与乳突间骨质时,自乳突尖约16mm处注意保护自茎乳孔出颅的面神经;在内侧入路手术中可磨除枕髁前半部不超过11mm;枕髁磨除的厚度不超过10mm,以防在磨除枕髁时伤及横过髁中部深面的舌下神经。在切除颈静脉孔前缘或前上缘的肿瘤采用经口咽入路时磨除颈静脉结节的厚度在8mm以内可防止伤及舌下神经。

关键词:颅底;颈静脉孔;枕髁;手术入路

1材料和方法

选取100例(200侧)成人骨性颅底标本,性别不详。使用游标卡尺和圆规测量颈静脉孔的前后径、内外径及颈静脉窝的深度,颈静脉孔外侧缘距乳突尖、茎突根部及茎乳孔的距离,颈静脉孔外侧缘中部至内耳门底部下缘的距离,颈静脉孔前缘距颈动脉管外口后缘距离,颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘距离,颈静脉结节顶部距舌下神经管内口的距离;测量枕髁长度,枕髁中点(最宽处)宽度,枕髁中点外侧缘距舌下神经管外口距离,枕髁中点内侧缘距舌下神经管内口下缘距离,枕髁前端距舌下神经管外口前缘的距离,枕髁后端距舌下神经管外口后缘的距离。所得数据通过SPSS17.0软件进行处理,用x-±s表示,配对t检验比较两侧数据之差异。

2结果

2.1颈静脉孔的大小和解剖结构特点颈静脉孔的前后径、内外径及颈静脉窝的深度的测量数据详见表1,结果显示,左、右两侧颈静脉孔的内外径之间的差异无学意义。颈静脉孔前后径左侧明显小于右侧,两者之间差异有学意义(P<0.01)。右侧颈静脉窝深度较左侧更深,差异有学意义(P<0.01)。通过观察和数据处理、比较显示,两侧静脉孔有骨间桥占46%,其中14%为连续型骨间桥,其余32%为非连续型骨间桥;颈静脉孔内外径右侧比左侧大者占60%,左侧比右侧大者为39%;两侧内外径相同的仅为1例,占1%。颈静脉孔前后径右侧比左侧大者占69%,左侧比右侧大者为31%。左侧颈静脉窝有顶者为48%,无顶者为52%;右侧颈静脉窝有顶者为56%,无顶者为44%。

2.2颈静脉孔与邻近结构的解剖关系从颅底外面观察,颈静脉孔的前方为颈动脉管外口、后外方为颞骨的乳突、外侧为茎突,茎突根部的后外方有茎乳孔。颈静脉孔与乳突尖、茎突根部、茎乳孔、颈动脉管外口后缘的距离见表1。结果显示,颈静脉孔的外侧缘至茎突根部、茎乳孔的距离,左侧均大于右侧,差异具有学意义(P<0.05,P<0.01)。从颅底内面观察,内耳门位于颈静脉孔的前上方,舌下神经管内口位于其内侧,颈静脉孔与内耳门和舌下神经管之间的解剖关系各组数据中仅左侧颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘的距离明显小于右侧,差异有学意义(P<0.05),其余左、右两侧之间差异均无学意义(P>0.05)。

2.3枕髁与周围结构的解剖关系枕髁位于颅底外面、颈静脉孔内侧、枕骨大孔前外方,为一呈肾形突起。髁后端外侧常有导静脉孔。测量了枕髁的前后径、中点处宽度、枕髁中点外侧缘与舌下神经管外口的距离、髁中点内侧缘与舌下神经管内口下缘的距离、枕髁前端与舌下神经管外口前缘距离、枕髁后端与舌下神经管外口后缘距离。结果显示,枕髁前端与舌下神经管外口前缘的距离左侧明显大于右侧,差异有学意义(P<0.01),而枕髁后端与舌下神经管外口后缘的距离左侧明显小于右侧,差异有学意义(P<0.01)。

3讨论

颅后窝由于其位置深,结构致密,各结构之间的解剖关系复杂,因此颅后窝区域手术一直是临床上难以突破的禁区。在颅底外面可见颞骨岩部的后外侧有颈动脉管外口。颈动脉管外口的后外侧有颈静脉窝,窝的内侧有颈静脉孔。颈静脉孔前部通过的结构有岩下窦、咽升动脉的脑膜支;中部通过的结构有舌咽神经、迷走神经和副神经;后部有颈内静脉、枕动脉的脑膜支、迷走神经的脑膜支及淋巴管通过。因此,颈静脉孔区因其位置深在、范围狭小、结构重要且解剖关系复杂,使手术切除位于此区域的肿瘤成为禁区中的禁区。本研究重点讨论颈静脉孔区。

3.1颈静脉孔区的解剖学特点颈静脉孔是位于侧颅底的枕、颞骨之间的较大的不规则裂隙,外形和大小变异较大。其内有后组脑神经和颈内静脉穿行。颈静脉孔内存在颞骨和枕骨向孔内突出的颈静脉内突,分别称为颞突和枕突,部分融合形成骨桥。通过比较100例左右两侧颈静脉孔的相关数据显示,有46%的颈静脉有孔骨间桥,其中14%为连续型骨桥,其余32%为非连续型骨桥,这一数据与以前的研究有些出入[11],可能与种族差异及标本量有关。骨桥在影像学检查中具有一定的意义,骨桥增生可压迫舌咽神经导致舌咽神经痛等症状。本研究结果还显示左侧颈静脉孔的前后径明显小于右侧,与王凤林等[12]的研究结果一致,而与陈光贵等[13]的研究结果差异很大,这可能主要是因为标本数量的差异所导致的,王凤林等[12]测量了120具颅骨,而陈光贵等仅测量了20具。此外左侧颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘的距离明显小于右侧而左侧颈静脉孔外侧缘距茎乳孔及茎突根部的距离则明显大于右侧,因此在进行左、右侧手术时要注意此点。颈静脉窝容纳颈静脉上球,左、右侧颈静脉窝深度有差异,此外右侧颈静脉窝有顶者为56%,无顶者为44%;左侧颈静脉窝有顶者为48%,无顶者为52%。关于静脉窝无顶者比例,各作者报道差别较大,这可能与标本处理过程中,有些菲薄的壁被破坏有关。总之,颈静脉窝无顶者其颈静脉球的顶部直接与颅底的硬膜相邻,在手术中应该特别注意避免损伤硬脑膜而造成更大的伤害。

3.2颈静脉孔区应用解剖学要点颈静脉孔位于茎突的前内侧,其外侧缘距茎突根部约5.0mm。茎突位于颞骨鼓部的后下方,为许多肌和韧带的起点,邻近有后4对脑神经等重要结构。茎突根部与乳突尖相距约18mm;与外耳门下缘中点相距约9.0mm;与关节结节外缘相距约30mm。因此在处理颈静脉孔颅外部分肿瘤和创伤时可以参照这些数据以防损伤后4对脑神经。颈动脉管外口在颈静脉孔之前,左右两侧颈静脉孔前缘距颈动脉管外口后缘的距离均约为3.6mm,因此在进行颈静脉孔前缘相关手术时要避免损伤颈内动脉颈静脉孔区的肿瘤可出现在孔的外侧或内侧,也可沿颈静脉壁的外侧或内侧自颅后窝经孔延伸至颅底的外面。神经外科根据肿瘤与颈静脉的位置关系,其手术入路常可分为外侧或远外侧入路和内侧入路[14]。

3.2.1远外侧入路皮肤切口:自枕外隆凸水平向耳后横行切开,再沿耳郭纵行切至乳突尖,将皮片翻向内下方。再依次经过皮下组织、斜方肌、胸锁乳突肌(注意保护胸锁乳突肌后缘的枕小神经)、夹肌、半棘肌、头上斜肌。注意事项:切除寰椎横突时防止伤及椎动脉,磨除颈静脉孔外侧部的颅底骨质时注意不能太深以免进入中耳腔底和伤及面神经。如肿瘤沿颈内静脉球体外侧延伸至颈静脉孔的外侧,可将孔外侧与乳突间骨质磨除。在磨除骨质的过程中自颈静脉孔外侧向外左侧约7mm、右侧约6mm处有从茎乳孔出颅的面神经,此时距乳突尖的距离左、右均约为16mm,此处要防止伤及面神经和鼓索。

3.2.2内侧入路皮肤切口:至颅底同远外侧入路。如果肿瘤贴颈静脉内侧自颅底向颅外延伸,为切除肿瘤需要,可磨除颈静脉内侧枕髁的后部。根据本研究所测量结果,建议骨窗磨凿的2018注册送白菜网站界限:可磨除枕髁前半部不超过11mm;枕髁磨除的厚度左侧不超过10mm,以防在磨除枕髁时伤及横过髁中部深面的舌下神经。

3.2.3其他颈静脉孔前缘或前上缘的肿瘤,可采用经口至咽磨开枕骨基底部的咽结节达颅后窝,向外下方可磨除舌下神经管内口上方的颈静脉结节,结节的后外侧即为颈静脉窝的前上部。颈静脉结节的顶部距舌下神经管内口上方的距离左侧为(8.99±1.79)mm,右侧为(8.50±1.56)mm;此距离即为颈静脉结节可磨除的厚度,此时可防止伤及横过结节深部的舌下神经。

作者:李玉泉1;刘镇1;叶文1;代飞虎2;徐领领2;王玉海2;纪荣明1;杨向群1 单位:1第二军医大学人体解剖学教研室,2解放军第101医院神经外科

解剖学研究杂志责任编辑:张雨    阅读:人次

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