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腹横肌平面阻滞在临床麻醉的研究

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【摘要】目的随着超声技术的发展,腹横肌平面阻滞在临床麻醉上的应用越来越广泛。近年来国内外诸多对腹横肌平面阻滞用于急性疼痛和慢性疼痛的研究。本文就腹横肌平面阻滞的解剖基础、阻滞技术、临床效果及并发症进行综述,为临床的疼痛治疗提供新的思路。

【关键词】腹横肌平面阻滞;临床麻醉

随着加速术后康复(ERAS)理念的普及,围术期医学开始提倡多学科合作,降低患者的应激反应,以减少术后相应并发症的发生,从而加速患者的转归[1]。微创手术如腹腔镜手术以创伤小,恢复快等优点,广泛应用于腹部手术。麻醉学作为围术期医学中的重要学科备受关注,术中麻醉方式的选择成为麻醉医生所面临的挑战性课题。最佳的麻醉方法在满足外科手术的同时还可以降低不良反应,促进患者各器官功能恢复,因此ERAS倡导联合麻醉,即全身麻醉联合局部麻醉或区域阻滞。区域阻滞技术在临床麻醉中起到了良好的镇痛效果[2],然而传统的神经区域阻滞技术由于并发症较多、个体差异大等原因发展受到了相应限制。因此全身麻醉联合腹横肌平面阻滞开始作为一种常用的麻醉方式为腹部手术患者提供术中及术后镇痛。本文就腹横肌平面阻滞的腹壁解剖基础、平面阻滞技术、阻滞范围、给药方式、临床应用和并发症综述如下。

1腹壁解剖基础

以正常人体腹壁解剖为基础,腹壁前外侧肌肉按其位置可分为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。腹内斜肌与腹横肌之间构成的肌间平面叫做腹横肌平面。前腹壁(皮肤、肌肉和壁腹膜)由低位胸神经(T7~T12)和第一对腰神经(L1)前支支配,这些躯干神经的终末支,在腹内斜肌与腹横肌之间经过外侧腹壁支配肌肉和皮肤。因此在腹横肌平面内注射局麻药可以阻滞单侧前腹壁的壁腹膜、肌肉和皮肤,产生良好镇痛效果。

2平面阻滞技术

2.1单次突破法2001年Rafi[3]通过定位“Petit三角”提出了最初的盲探穿刺法。“Petit三角”的前界为腹外斜肌的后缘,下界为髂嵴,后界为背阔肌的前缘。患者平卧位,沿其髂前上棘向髂嵴最高点触摸,在这个类似三角形区域内,当触碰到背阔肌前缘和髂嵴外缘交接处时,将针头垂直刺入皮肤直至触碰骨质外缘,随后针尖穿过髂嵴中间区域会出现落空感,证明已到达腹横肌平面。此时回抽不出现血液或气体,即可注入一定量的局麻药。

2.2双次突破法O’Donnell等[4]在2006年指出双次突破法:患者平卧位,定位“Petit三角”,在髂嵴头端平腋中线水平进针,则会出现两次落空感。第1次落空感即证明穿透了腹外斜肌与腹内斜肌之间的筋膜层,第2次落空感出现时,则表明到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层。此时回抽不出现血液或气体时,即可注入一定量的局麻药。临床中,盲探穿刺法行腹横肌平面阻滞并发症和失败率一直存在,Rafi[3]也曾表示,肥胖患者通过“Petit三角”穿刺并不容易,由于其体表定位受限,穿刺成功率更低。因此盲探穿刺法在临床中的应用受到了限制,随着超声技术的不断,超声引导下腹横肌平面阻滞开始展现其广泛的价值。

2.3超声引导下腹横肌平面阻滞借助超声扫描肋缘和髂嵴之间的腹壁,显示三个肌肉层被高回声的筋膜分开:腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,紧贴最后一层肌肉上方的筋膜层就是腹横肌平面。肥胖患者的皮下脂肪较厚,有时很难识别三层肌肉,可根据一种简单的方法进行识别:“最厚”的一层为腹内斜肌,“最薄”的一层为腹横肌[5]。最深一层肌肉的下方是腹膜和更深层次的肠道,可根据肠道的蠕动性辨别肠道。

2.3.1经典途径腹横肌平面阻滞:2007年Hebbard等[6]首次借助超声完成了腹横肌平面阻滞,并对其进行了详细的描述:患者平卧位,将超声探头放入腋中线髂嵴和肋缘之间,取在超声显示器上出现最佳腹壁肌肉结构的皮肤位置。此时超声探头横向固定在腋中线髂嵴上方,穿刺针垂直腋中线水平,以平面内技术进针,当针尖显示到达腹横肌平面时,回抽不出现血液或气体时,即可注入一定量的局麻药。当腹横肌平面层出现楔形扩散的超声影像时表示注射成功。

2.3.2肋缘下腹横肌平面阻滞:研究发现,经典途径下行腹横肌平面阻滞,即使加大局麻药量,神经阻滞平面也不会达到T7~8水平。为取得更高的阻滞平面,2008年Hebbard[7]首次借助超声实施了肋缘下腹横肌平面阻滞:患者平卧位,将超声探头斜向矢状面放置于肋缘下,取超声显示屏中出现腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌结构最清楚部位,于靠近剑突部位以平面内技术进针,当针尖显示到达腹横肌平面时,回抽不出现血液或气体时,即可注入一定量的局麻药。

2.3.3臀后部(Petit三角)腹横肌平面阻滞:随后的研究中Carney等[8]同样借助超声完成了对“Petit三角”区域行腹横肌平面阻滞的描述:患者平卧位,在髂嵴与肋骨下缘腋中线水平呈轴状位放置线阵探头,取超声显示屏中出现腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌结构最清楚部位,向后缓慢移动超声探头可发现腰方肌在腹横肌浅面。此时固定超声探头位置,以平面内技术进针,当针尖显示到达腹横肌平面时,回抽不出现血液或气体时,即可注入一定量的局麻药,可发现药物沉积在腹横肌筋膜层形成楔形扩散超声影像,表示注射成功。后来发现此种入路法阻滞范围最广。Hebbard[9]接下来的研究中发现超声引导不同穿刺路径腹横肌平面阻滞区域不同,因此根据不同腹横肌平面穿刺路径进行不同的命名,具体分类如下:①上肋缘腹横肌平面阻滞;②下肋缘腹横肌平面阻滞;③侧边腹横肌平面阻滞;④髂腹下、腹股沟神经腹横肌平面阻滞;⑤臀后部(Petit三角)腹横肌平面阻滞。随后有研究人员提出异议,上肋缘腹横肌平面阻滞定义为“高位腹直肌鞘阻滞”更为贴切[10]。

2.4外科医生辅助腹横肌平面阻滞2012年Yong等[11]首次完成了外科医生辅助下的腹横肌平面阻滞,并对其做了相应报道:实际操作中发现,当局麻药成功注射到腹横肌平面时,可通过腹腔镜清楚的观察到注射区域的腹壁隆起。如若从腹壁外侧进针注射局麻药观察不清时,可借助钝针与腹腔镜,从腹壁内侧,刺破腹膜和腹横肌到达腹横肌平面。此时回抽不出现血液或气体时,即可注入一定量的局麻药。

3腹横肌平面阻滞范围

最初研究者仅发现,腹横肌平面阻滞能为下腹部手术患者提供良好镇痛,却无法明确其有效阻滞范围。随着临床试验不断研究,研究者发现根据不同阻滞平面可以获取不同的阻滞范围[9]。McDonnell等[12]在志愿者身上实施传统Petit三角阻滞,借助CT和MRI成像发现:局麻药及带有放射性的染料最终扩散到T7~L1的范围。这个研究表明,传统Petit三角入路法可以为全腹部中线切口手术提供良好镇痛效果。借助超声引导,Tran等[13]在尸体腹部腋中线水平行腹横肌平面阻滞,研究发现其阻滞效果可达T10~L1水平,结果表明,腋中线入路法行腹横肌平面阻滞可为脐下水平的下腹部手术,例如子宫切除术、剖宫产术、结直肠手术等患者带来良好镇痛效果。为了达到更高的阻滞平面,有研究学者者利用两种不同容量(0.3ml/kg和0.6ml/kg)的局麻药对盲探穿刺法和超声引导下不同入路的腹横肌平面阻滞范围进行了研究[8],通过连续MRI扫描的结果发现:无论何种方法,肋缘下腹横肌平面阻滞范围可达T6~7水平,因此可以满足临床中腹腔镜胆囊切除术、胃切除术、肝移植等上腹部手术的术后镇痛;侧边腋中线入路法的研究结果与之前结果相似,同样臀后位腹横肌平面阻滞效果最广。因此临床麻醉中可以根据不同的手术切口选择相应的腹横肌平面路径。

4腹横肌平面阻滞的给药方式

根据报道,腹横肌平面阻滞给药方法分为单次给药[14]和持续给药[15],给药时机可分为手术切皮前[16]和手术结束后[17]两个不同时点。研究发现,给药时机不同,对控制患者术后疼痛的程度及镇痛药物的应用无明显差异[16,17],同时结果仍表明,手术切皮前行腹横肌平面阻滞可实现低阿片类药物麻醉方式[16]。

4.1单次腹横肌平面给药持续时间同样有研究显示,超声引导下腹横肌平面内单次注入浓度为0.1%的左旋布比卡因和20ml磁共振造影剂的混合液,20min后磁共振扫描发现药物扩散至T7~L1水平,同时前腹壁神经支配区域有明显阻滞效果。其结果表明,药效最佳时期为阻滞后显示混合液显影开始减弱,同时腹部阻滞感觉也开始消退,24h后阻滞效果完全消失[18]。单次给药虽在一定程度上满足了镇痛需要,但长时间、高效果的镇痛需要使持续腹横肌平面阻滞的方法开始出现在临床麻醉的应用中。

4.2持续腹横肌平面阻滞的镇痛效果单次行腹横肌平面阻滞效果确切但持续时间较短,随后有人提出了腹横肌平面内留置导管以达到持续镇痛的方法,且通过试验研究,发现其有一定优势。Maeda等[19]的研究中发现,在活体肝移植的患者腹横肌平面内留置导管,以浓度为0.125%的左布比卡因配置止痛泵,背景输注速率设定为6ml/h,结果显示,术后48h患者满意度较单纯静脉镇痛组良好,且阿片类镇痛补救性药物应用减少,同时24~48h患者出现恶心、呕吐等的不良反应发生率明显降低。同样,在1例开腹手术患者术后应用连续腹横肌平面阻滞的研究结果中得出了同样的结论,与静脉镇痛组相比,连续腹横肌平面阻滞组患者可以实现低阿片类药物的应用,且不良反应较少[20];与单次腹横肌平面阻滞相比,有研究表明,连续阻滞组患者术后尿潴留发生率降低,同时结果显现出了较少的内脏镇痛作用[21];与硬膜外麻醉相比,Ganapathy等[22]发现其镇痛效果与硬膜外镇痛差异无学意义(P>0.05),然而腹横肌平面阻滞组较硬膜外阻滞组不良反应降低(P<0.05)。腹横肌平面阻滞留置导管持续给药的方法,虽在一定程度上满足术后镇痛的同时引起的不良反应又较其他方式小,但由于腹横肌平面独特的解剖结构,使置管或有效的留置导管成为一个难题。有研究表明:术后镇痛采用连续肋缘下腹横肌平面阻滞,24h内近半数患者需重新调整导管位置[22]。同样Petersen等[23]也发现,在研究持续腹横肌平面阻滞对肺功能的影响时发现,置管失败率达18.2%。故失败率过高是限制连续腹横肌平面阻滞发展的重要原因。

5临床应用

5.1腹横肌平面阻滞作为独立麻醉应用于腹部手术中华医学会麻醉学分会推荐在满足外科手术的前提下,老年患者围术期麻醉管理优先选择神经阻滞[24]。由腹横肌平面阻滞范围可知,选择合适的穿刺入路法可满足老年患者一些短小的手术需求,如疝气修补术、腹壁肿物切除术等。有研究表明,30例老年患者行腹股沟疝修补术,术前均在超声引导下患侧腹横肌平面内注入20ml浓度0.375%的罗哌卡因,同时手术切口辅助局麻药,手术顺利完成,且围术期疼痛不明显,术后48h患者的镇痛满意度达可到90.0%[25]。另有研究表明,接受试验的30例患者中,27例患者表示麻醉效果满意,表现为患者无痛、肌肉松弛满意;麻醉阻滞不全患者3例,表现为患者表情疼痛,静脉注射芬太尼50μg辅助后镇痛效果满意[26]。Daryl等[27]研究发现,25例行腹膜透析管植入的患者术前行腹横肌平面阻滞,21例患者顺利且2018注册送白菜网站的度过围术期。剩余患者中1例因改为全麻而剔除试验组,其余患者术中需辅助100μg•kg-1•min-1丙泊酚完成手术。此外还有报道称腹横肌平面阻滞的麻醉方式还可顺利完成体外冲击波碎石术[28]。

5.2腹横肌平面阻滞联合全身麻醉应用于腹部手术有学者在开腹手术中研究发现,腹横肌平面阻滞联合全身麻醉可以显著减少术后镇痛药的应用,促进患者恢复,缩短住院天数[29]。另有研究表明,小儿腹股沟区手术中,与全身麻醉组相比,腹横肌平面阻滞联合全身麻醉组患者切皮后2、10min血流动力学更加平稳,术后拔管时间缩短,且苏醒期躁动发生率降低[30]。此外对于早产患儿,本身全麻苏醒期呼吸暂停的发生率就高,术中应用的阿片类药物均有呼吸抑制的作用,综合因素使其尽快脱机成为一个极大的难题,为避免这些并发症风险,许多儿科麻醉医师提倡优先使用区域阻滞。有案例报道早产儿通过超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉的方法,在不使用呼吸机和阿片类药物的情况下顺利完成整个手术[31]。麻醉诱导和维持均应用了七氟烷、氧气和笑气,婴儿血液动力学保持稳定,术后12h监测婴儿,患儿疼痛评分<3分。同样Jacobs等[32]的报道显示,超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉的方式,成功为1例早产患儿实施回肠造口术逆转术,且效果满意。

5.3腹横肌平面阻滞应用于术后镇痛减少患者术后疼痛是麻醉医生需要解决的问题。严重的术后疼痛会引起患者的强烈不满,同时不利于转归且增加住院成本。传统的术后镇痛主要包括以下3种:(1)口服或者肌注镇痛药;(2)PCIA;(3)硬膜外镇痛。以上的镇痛方式副作用较多:过多的口服镇痛药物会引起胃肠道不适,常常发生恶心、呕吐等;硬膜外持续泵入作为术后镇痛来讲,头痛、尿潴留甚至局麻药中毒等严重并发症仍有报道。ERAS的理念在于减少患者术后疼痛的同时较少镇痛措施带来的不良反应,提高患者满意度。因此腹横肌平面阻滞开始展现其术后镇痛的优势。有研究显示,术前或术毕应用腹横肌平面阻滞均能产生良好的术后镇痛效果,减少术后患者阿片类药物应用[33,34]。Venkatraman等[35]行超声引导下腹横肌平面阻滞用于腹股沟疝修补术后镇痛,其结果表明术后镇痛药物应用减少,患者满意度高。Moyo等[36]的结果也同样显示,腹横肌平面阻滞在经腹式全子宫切除术患者术后镇痛中取得了满意的效果。此外,1份纳入413名开腹手术超声引导下腹横肌平面阻滞的mate分析同样显示,其可有效减少术后24h内阿片类用量,降低术后恶心、呕吐等不良情况的发生[37]。

5.4腹横肌平面阻滞治疗慢性疼痛和癌痛目前,超声引导下腹横肌平面阻滞主要用于外科术后急性疼痛。根据其阻滞平面发现,这项研究也将会成为一种治疗慢性疼痛和癌痛的新方法。有研究者,回顾30例因外科手术而导致慢性疼痛的患者,在其他各种镇痛方法无效后均采用腹横肌平面阻滞缓解疼痛,最后79.5%的患者表明疼痛得到改善[38]。Guirquis等[39]报道了1例胆囊切除术后主诉手术部位慢性疼痛,实施了包括椎管内神经阻滞、经皮神经电刺激以及腹腔部位神经丛阻滞等在内的干预措施,效果欠佳。随后行单侧腹横肌平面阻滞,24h内镇痛效果满意,随之置入导管行连续阻滞,2周后拔除导管,达到了长期缓解疼痛效果。同样,有研究指出持续肋缘下腹横肌平面阻滞可有效缓解癌症腹壁转移患者的腹部疼痛,其可降低80%动态疼痛和100%静态疼痛,2个月内阿片类镇痛药物需求降低50%[40]。因此对于术后引起的慢性疼痛和癌痛而言,超声引导下腹横肌平面阻滞是一种成功且有效的治疗方法。

6腹横肌平面阻滞的并发症

起初,盲探法行腹横肌平面阻滞引起一系列相关并发症。有报道指出,在1例开腹肾切除的患者术后,以连续腹横肌平面阻滞作为其镇痛方式,发现导管尖端置入腹腔,虽没发生内脏损伤,但发生了局麻药腹腔注射[41]。随后又有报道发现,1例行全子宫切除的患者,完成腹横肌平面阻滞后打开腹腔发现新鲜血液,经探查发现位腹横肌平面阻滞引起的肝脏损伤[42]。随着超声技术的广泛应用,超声引导下腹横肌平面阻滞风险大大降低,相关并发症报道也逐渐减少,但与操作者有关并发症仍有所见。Lancaster等[43]同样报道出1例患者于腹横肌平面阻滞后发生了肝损伤。腹横肌平面阻滞引起的腹壁运动障碍却鲜有报道:1例老年患者预行急性崁顿疝修补术,麻醉方式采用超声引导下腹横肌平面阻滞,麻醉完成后20min,针刺法测定阻滞平面为T9~L1,然而期间发现,患者出现呛咳或其他方式增加腹内压时,腹壁会出现一个大小约5cm×10cm包块,作者考虑最有可能为右胸腰椎神经运动阻滞节段性腹部麻痹,该并发症多发生于腹壁肌肉不太发达的幼龄儿童或体弱的中老年患者[44]。除此之外一些潜在并发症还依然存在:如局麻药中毒。最初应用1%的利多卡因40ml于全身麻醉患者行腹横肌平面阻滞,测定不同时点血浆利多卡因浓度,发现患者血浆中平均血药浓度的峰值发生在阻滞后30min,全程血浆浓度最高峰发生在阻滞后15min,此时浓度已经超出了利多卡因的临床治疗剂量。其结果显示,腹横肌平面阻滞的镇痛作用可能取决于局部麻醉药血药浓度的升高,然而这也可能导致局麻药带来的全身毒性[45]。随后的研究中同样发现,在行剖宫产的患者中,以2.5mg/kg的罗哌卡因稀释到40ml行腹横平面阻滞,血浆中罗哌卡因浓度峰值同样出现在阻滞后30min,其中最高峰值出现在阻滞后10min,同时3例患者出现了轻度神经毒性症状[46]。超声引导腹横肌平面阻滞开始作为临床中一种新的麻醉或者镇痛方式被逐渐应用。当患者进行下腹部手术,同时又存在椎管内麻醉禁忌证或全身麻醉风险较大时,其可作为一种首选方式使患者2018注册送白菜网站的度过围术期。目前对于腹横肌平面阻滞在临床应用中的麻醉药物、最佳剂量和术后镇痛时间还众说纷纭,因此需要去更进一步的进行探索。

作者:李向南;李建立;容俊芳

临床荟萃杂志责任编辑:张雨    阅读:人次
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