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通道大小对经皮肾镜取石患者的影响

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摘要:目的:探讨通道大小对经皮肾镜取石患者围手术期出血的影响及治疗策略。方法:回顾性分析2016年1月至2017年1月在我院行F24和F18通道的经皮肾镜取石术的189例患者临床资料,分别比较具有不同临床特征患者围手术期出血的发生情况。结果:95例F24通道患者平均出血量为125±19.6mL,其中5人进行输血治疗;94例F18通道患者平均出血量为103±17.6mL,其中3人进行输血治疗。F18通道经皮肾镜取石术的出血组和非出血组糖尿病、高血压的发生率、结石表面积、通道数量、手术时间比较差异均具有学意义(P<0.05)。F24通道经皮肾镜取石术的出血组和非出血组孤立肾、高血压发生率、结石面积、肾实质厚度、通道数量和手术时间比较差异均具有学意义(P<0.05)。F18通道经皮肾镜取石围手术期出血量显著少于F24通道(P<0.05)。结论:孤立肾、高血压、结石面积大、肾实质厚、肾积水轻、通道数量多和手术时间长均会导致经皮肾镜围手术期出血几率和出血量增加,并且F24通道相较于F18通道出血量更多。

关键词:经皮肾镜取石术;通道大小;出血

前言

尿路结石是泌尿外科常见疾病,经皮肾镜取石术(PCNL)具有清石速度快、创伤小、清石率高等特点,现已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法[1-5]。但术后急性或迟发型出血仍是PCNL的常见并发症[6]。影响经皮肾镜术中或术后出血的原因很多,包括肾皮质厚度、手术时间、结石表面积、高血压、皮肾通道数量等,如何正确术前评估,提高手术技巧,减少出血几率和出血量仍是临床亟待解决的问题[7-12]。PCNL标准通道通道大、清石速率高、手术时间短,现已被广泛接受。我们前期研究发现肾皮质厚度、手术时间、结石表面积、高血压、皮肾通道数量都会影响PCNL出血,与GanpuleAP等研究结论相同[3-7,9-11]。PC-NL治疗应个体化为主,充分进行术前评估。本研究选取2016年1月-2017年1月在我院进行F24和F18通道经皮肾镜取石189例患者,探讨了不同通道大小对于经皮肾镜出血量的影响,结果如下。

1资料和方法

1.1临床资料

选择2016年1月至2017年1月我院收治的189例复杂性肾结石患者。进行F24通道经皮肾镜取石者95例,包括男55例,女40例,孤立肾3例,结石平均直径为22±9.6mm,肾实质平均厚度11.2±6.7mm,平均出血量125±19.6mL;进行F18通道经皮肾镜取石者94例,包括男47例,女47例,孤立肾3例,结石平均直径24±8.2mm,平均出血量103±17.6mL。所有尿路结石选取2-4cm肾盂结石。

1.2手术方法

189例全部采用全身麻醉。截石位后膀胱镜下置入输尿管导管,改为俯卧位,超声引导下穿刺,建立F24或F18通道。采用气压弹道碎石或钬激光碎石,配合冲洗及取石钳取出结石,常规置入双J管并留置肾造瘘管。

1.3学分析

采用SPSS19.0软件进行学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较用t检验,计数资料以百分率表示,组间比较采用x2检验,以P<0.05为差异具有学意义。

2结果

2.1F18通道经皮肾镜围手术期患者的临床资料分析从进行F18通道经皮肾镜取石者94例的临床数据可见年龄、性别、肾积水程度与围手术期出血无明确相关性,而出血组和非出血组有糖尿病、高血压的发生率,结石表面积、通道数量、手术时间比较差异均具有学意义。

2.2F24通道经皮肾镜围手术期患者的临床资料分析从进行F24通道经皮肾镜取石者95例的临床数据可见孤立肾、高血压、结石面积大、肾实质厚度、通道数量多和手术时间长的患者经皮肾镜围手术期出血的发生率显著升高(P<0.05)。而性别、年龄、糖尿病与F24通道经皮肾镜取石围手术期出血的发生率无明显相关性。

2.3不同通道出血量的比较95例F24通道患者平均出血量为125±19.6mL,其中5人进行输血治疗;94例F18通道患者平均出血量为103±17.6mL,3人输血治疗。F18通道经皮肾镜取石围手术期出血量少于F24通道(P<0.05),输血比例亦低于F24通道组,但差异无学意义(P>0.05)。

3讨论

经皮肾镜取石术具有创伤小、清石率高、操作简单、术后恢复快等特点,现已成为治疗上尿路复杂性结石的首选方法[13-15]。术中及术后出血是其不可避免的并发症,提高手术技巧,避免穿刺过程中损伤血管是术中降低出血并发症的主要方法,加强术前评估,了解并治疗基础疾病也尤为重要。本组研究结果显示孤立肾、高血压、结石面积大,肾实质厚、通道数量多和手术时间长会导致出血几率增加,与马靖远等结论一致[4,16]。而年龄、性别、糖尿病对于围手术期出血并无明确影响[17-20]。对于孤立肾患者,肾脏代偿性血运增加,肾脏血管增粗增多以维持身体机能,但在穿刺过程中会更易引起血管损伤。高血压导致全身血管动脉硬化性病变,引起全身血管弹性减弱,对于年龄大者,动脉粥样硬化可能性大,PCNL穿刺时易造成出血。肾实质厚,血运丰富,穿刺过程中易损伤血管[21],在术中推荐建立皮肾通道前建议优先建立"人工肾积水",尽量避免穿刺针损伤肾脏全层。肾积水压迫肾实质,甚至影响肾功,但会引起肾脏血运减少,反而穿刺碎石过程中出血减少。本组189例患者入组,95例F24通道患者平均出血量为125±19.6mL,其中5人进行输血治疗,94例F18通道患者平均出血量为103±17.6mL,3人输血治疗,两组输注主要成分均为去白细胞红细胞悬液。

单通道下对于出血的主要影响因素与上相同,并无明显差异。但在不同通道对比下,结果显示F24通道出血量明显高于F18通道。大通道的优点明确,可加快手术进展,缩短手术时间,提高清石率,但也更容易造成穿刺扩张过程中损伤血管、碎石过程中镜鞘摆动使盏颈撕裂,尿路结碎石过程中损伤粘膜导致出血量增加[22-24]。研究已证实孤立肾、高血压、结石面积大,肾实质厚、通道数量和手术时间会影响PC-NL出血,本研究所得结论与其他学者基本一致[25,26]。本研究首次对于通道大小进行分析,初步探讨不同通道大小选择对于PCNL出血量的影响,并得出F24通道较F18通道而言,更易导致PCNL术中出血。PCNL的通道选择应进行详细的、个体化的术前分析,考虑患者本身的身体健康状况,对于结石位置、大小、数量及手术时间等进行综合评估,选择恰当的通道大小尤为重要[12-18]。本研究随机录入通道组,结石大小未严格控制统一,后续研究会针对性分析不同通道在相同大小、位置结石情况下的出血几率和出血量。总之,PCNL是治疗复杂性肾结石或输尿管上段结石的首选方法,出血仍是严重且常见的并发症之一,出血可发生在建立皮肾通道、通道扩张、内镜摆动、碎石清石等术中操作过程中,也可发生在术后早期或迟发性出血。正确的术中操作、积极治疗基础疾病,恰当选择通道大小、及时有效的术后对症处理可极大减少出血几率和出血量。

作者:张文福1;赵恩阳1;耿波1;王万辉1;哈得力•哈马尔太2;李学东1 单位:1哈尔滨医科大学附属第二医院,;2新疆阿勒泰地区人民医院

临床肾脏病杂志责任编辑:张雨    阅读:人次
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