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血管球瘤临床病理探究

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《临床与病理杂志》2017年第11期

[摘要]目的探讨血管球瘤的临床病理特征与诊断。方法回顾性分析第三军医大学新桥医院病理科诊断的10例血管球瘤的临床特征、病理形态学及免疫组化染色结果,并结合文献复习进行讨论。结果10例患者中,女6例,男4例,平均年龄45.3岁,手指末端最常见。肿瘤呈圆形、卵圆形,表面呈灰红色,直径0.4~2.7cm。典型病理形态学为肿瘤细胞呈圆形、卵圆形,瘤细胞大小较一致,胞浆呈透明或嗜酸性;瘤细胞异型性不明显,未见核分裂象;瘤细胞围绕薄壁血管呈血管外皮瘤样排列,少数病例间质可见黏液变性。免疫组化:Vimentin、SMA和Ⅳ型胶原均(+),而CgA、Syn、desmin、CD34、CK及S?100均(-)。10例血管球瘤均为良性,随访14~145个月无复发。结论血管球瘤是一种罕见的软组织肿瘤,罕见部位的血管球瘤不容易诊断,确诊依赖病理形态学及免疫组化检查相结合。

[关键词]血管球瘤;诊断;鉴别诊断;免疫组化

血管球瘤是一种血管球细胞来源的比较罕见的软组织肿瘤,约占所有软组织肿瘤的2%;恶性血管球瘤更为罕见,不足良性血管球瘤的1%,且二者鉴别十分困难[1?3]。血管球瘤一般好发于正常血管球细胞所在处,如四肢末端,尤其是甲下部位,也可能发生于正常血管球结构比较稀少或缺如的部位,如胃、气管、心房等罕见部位[1?3]。该肿瘤虽罕见,但可发生在任何部位、且良恶性鉴别困难,性质难以明确或者易误诊为其他肿瘤,如类癌、副节瘤、孤立性纤维性肿瘤及淋巴瘤等,给患者带来极大的痛苦和损失。2013年的WHO分类明确了其良恶性标准,为病理医师指明了方向。我们收集了10例血管球瘤的临床与病理资料,结合文献复习进而探讨该肿瘤的临床病理特征,旨在提高对该肿瘤的认识以减少误诊。

1资料与方法

1.1临床资料收集

2002年至2014年在第三军医大学新桥医院病理科诊断的血管球瘤患者10例,其中男4例,女6例,平均年龄45.3岁;手指末端5例,气管1例,胃窦1例,鼻腔1例,纵隔1例,锁骨下1例;10例均行手术切除,病理诊断明确。随访时间为14~145个月,无复发病例。

1.2方法标本

均经4%中性甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋,3μm切片,HE染色,OlympusBX40显微镜下观察、摄像;免疫组化采用EliVision两步法染色。所用抗体Vimentin、SMA、desmin、Ⅳ型胶原、CD34、CgA、Syn、S?100、CK、Ki?67均为即用型抗体。SMA(未修复),Ⅳ型胶原和CK均采用胃酶消化修复,其余试剂均采用高温高压法修复以提高免疫组化表达效果;DAB显色;用PBS缓冲液代替一抗做阴性对照,已明确的阳性片做阳性对照,所有实验操作过程均严格按说明书进行。

2结果

2.1巨检

10例肿瘤均呈圆形、卵圆形,直径0.4~2.7cm,界限清楚;表面可见包膜,切面呈灰红色,实性,质地较软。

2.2镜检

肿瘤组织内可见丰富的小薄壁血管,瘤细胞呈袖套状围绕血管呈“血管外皮瘤”样改变;有2例血管管腔较大呈海绵状血管瘤样改变(图1a)。瘤细胞为圆形或卵圆形,大小相对一致(图1b),胞膜清楚,胞质均匀红染或透亮,大部分核圆较一致,染色质分布均匀,核仁较小而明显,少数病例远离血管的瘤细胞呈卵圆、梭形(图1c)或核型怪异,可见双核、巨核,未见核分裂象(图1d)。有1例间质明显黏液变性(图1e)。

2.3免疫组化染色

肿瘤细胞Vimentin、SMA(图2a)、Ⅳ型胶原(图2b)均(+),desmin、CgA、Syn、CD34、CK及S?100均(-)。Ki?67指数小于5%(+)。

3讨论

3.1临床特点

血管球瘤多发生于青中年,以20~40岁好发,总体无明显性别差异,但是发生于甲下者女性多见;发病部位非常广泛,几乎可见于身体任何部位,最常见于四肢末端,其他部位均罕见,如支气管、肾、鼻腔、纵隔、宫颈、阴茎、尿道旁、骨等仍见少数报道[4?7]。患者的症状与发病部位有一定相关性,发生于皮肤与表浅软组织的患者,常为皮下红蓝色的小结节,主要表现为长期自发性、间歇性疼痛,呈烧灼状或针刺样[4,8];一般数分钟后可自行缓解;触压或遇寒冷时疼痛明显加剧。发生于内脏器官及身体深部组织者,可无任何症状或有受累器官的非特异性症状[9?10]。本组10例中有5例发生于手指末端、1例发生于左侧锁骨上皮下浅表软组织内,均有较为典型的临床表现,与文献报道一致[4,8?10]。由于血管球瘤比较少见,对其认识不足,且发生在深部和内脏器官者症状均为非特异性症状,容易误诊或漏诊。

3.2诊断要点

血管球瘤是WHO(2013)软组织分类中血管周细胞肿瘤的一种,是由血管球细胞围绕血管构成的具有器官样形态的良性间叶性肿瘤。血管球细胞几乎位于全身各处,大量文献已经证实它是一种变异的平滑肌细胞[8,11?12]。血管球瘤的诊断主要依据病理组织学特点及免疫组化表型。血管球瘤以单发为主,仅有近10%的患者为多发性病变;体积一般较小,直径大多小于2cm,少数病例可大于5cm;肿瘤界限清晰,表面光滑,切面呈红色或灰红色,实性,质软细嫩似肉芽组织。光镜下肿瘤组织由血管球细胞、血管和平滑肌细胞组成,血管球细胞围绕大小不等的血管构成;血管球细胞一般较小,呈圆形,大小均匀一致,少数瘤细胞可呈梭形似平滑肌细胞;胞浆嗜双色,部分胞浆透亮;间质内可见少量纤维组织、神经纤维组织,可发生玻璃样变性或黏液样变。依据肿瘤组织内血管球细胞形态、血管大小、平滑肌及黏液背景的构成可分为以下5种[13]:①经典型血管球瘤(固有球瘤):最为多见,约占3/4,主要以成片的血管球细胞围绕毛细血管性的小血管生长,呈片巢状分布;细胞界限清楚,胞浆透亮或淡嗜酸性;核呈圆形,位于细胞中央,间质可透明变性。②球血管瘤:约占1/5,肿瘤内的血管成分多为较大的扩张的静脉,似海绵状血管瘤,瘤细胞呈带状、丛状或单层围绕于血管壁。③球血管肌瘤:约占1/10,可见成片的似成熟平滑肌细胞的梭形细胞和典型的血管球细胞之间相互过渡、混杂。④黏液样型:肿瘤间质黏液样变非常明显,可伴水肿;⑤嗜酸细胞型:此型瘤细胞胞浆比较丰富,呈嗜酸性,细胞核深染。另外还有部分非常少见的特殊类型,如奇异性血管球瘤(瘤细胞核型怪异,但无坏死或核分裂象等恶性指征,生物学行为呈良性)和球血管瘤病等。恶性血管球瘤极为罕见[14],占所有血管球瘤的不到1%。2013年WHO软组织肿瘤分类中[15]恶性血管球瘤诊断标准是具备以下两项中的任何一项:①肿瘤细胞核有显著的异型性和任何数量核分裂象;②有病理性的核分裂象。恶性潜能未定的血管球瘤的诊断标准为肿瘤细胞除多形性外,有以下任何一项者:①瘤体直径大于2cm;②部位虽浅表,但核分裂超过每50HPF5个;③部位深在。本组10例均无恶性潜能未定的和明确恶性的依据,术后随访无1例复发与转移,组织形态学和临床随访均符合良性血管球瘤改变,其中经典型5例、球血管瘤型2例、球血管肌瘤型2例和黏液样型1例;其中球血管瘤型中有1例瘤细胞核型怪异,可见双核,核仁明显,未见核分裂象,位于左手中指,依据诊断标准也符合奇异性血管球瘤。血管球瘤的免疫表型:瘤细胞表达SMA、Vimentin及Ⅳ型胶原,偶可表达CD34;desmin、CgA、Syn、CD34、CK一般为阴性。10例肿瘤细胞Vimentin、SMA、Ⅳ型胶原均呈(+),desmin、CgA、Syn、CD34、CK均呈(-),Ki?67指数小于5%(+)。本组10例的免疫组化的结果与文献报道比较一致[8,11?12],进一步证实了血管球瘤在分子水平显示起源于一种变异的平滑肌细胞。

3.3鉴别诊断

血管球瘤虽是一种比较少见的软组织肿瘤,但分布极为广泛,在病理诊断中,如果遇到肿瘤组织内呈小圆细胞或卵圆形细胞围绕血管呈“血管外皮瘤”样结构的肿瘤时,应该想到排除血管球瘤的可能。血管球瘤需与以下几种肿瘤鉴别:①孤立性纤维性肿瘤,一般呈细胞密集区和细胞疏松区相间分布,疏松区细胞纤细,且胶原比较丰富,与血管球瘤不难鉴别;鉴于孤立性纤维性肿瘤和血管球瘤分布均比较广泛,“血管外皮瘤”样结构比较明显;当孤立性纤维性肿瘤细胞以卵圆形或短梭形为主且富于细胞时,或血管球瘤梭形细胞明显时容易混淆;免疫组化有助于鉴别,血管球瘤免疫组化表达SMA、actin等肌源性标记,CD34常为阴性,而孤立性纤维性肿瘤CD34明显阳性。②血管周肌细胞瘤是由具有明显平滑肌分化的椭圆形至梭形细胞围绕在不连续或分支状的薄壁血管周围,呈明显的同心圆样排列,似厚壁血管;血管周肌细胞瘤与血管球瘤的典型形态分别代表着血管周细胞肿瘤的形态谱系的两个极端,目前免疫组化水平无法区分这两种肿瘤,极少数分化方向不明显或分化稍差的病例,难以鉴别;鉴别诊断还要依赖病理组织形态学的表现。③神经内分泌肿瘤,比较好发于肺、胃肠等内脏器官,肿瘤细胞大小比较一致,细胞形态温和,与血管球瘤相似;但神经内分泌肿瘤排列一般呈实性片巢状,由较为纤细的纤维血管间质分隔,无明显“血管外皮瘤”样改变,瘤细胞胞质稀少,核染色质较粗、深染,核分裂象易见,免疫组化CgA、Syn等神经内分泌标记阳性,而不表达SMA等肌源性标记。④淋巴瘤细胞大小比较一致,呈弥漫分布,有时需要与实性排列的血管球瘤鉴别。前者细胞核膜常有裂隙或凹陷,核染色质多呈粗块状,而后者细胞核膜相对光滑,核染色质均匀纤细。免疫表型差别较大,以兹鉴别。⑤海绵状血管瘤是血管瘤中比较常见的一型,几乎可发生于身体的任何部位,在内脏中以肝多见;镜下由扩张的、不规则的大血管构成,血管间有胞质稀少的纤维组织分隔,病程较长者可见机化性血栓、继发性营养不良性钙化[16]。当血管球瘤呈球血管瘤亚型,且血管周围血管球细胞围绕较少时需要和海绵状血管瘤鉴别,血管球细胞一般呈圆形,大小较一致,且免疫组化表达SMA等肌源性标记可有助于鉴别。⑥肾球旁细胞瘤的肿瘤组织由实性巢片状圆形细胞构成,瘤细胞大小一致,核圆形,染色质较细腻;间质富含薄壁小血管,部分区域呈“血管外皮瘤”样改变。形态学与发生在肾上的血管球瘤相似,需要鉴别,肾球旁细胞瘤由于分泌大量肾素,有典型的“三高一低”的临床表现,即高肾素、高血压、高醛固酮及低血钾的临床特点,免疫组化CD34和肾素呈阳性;而血管球瘤CD34和肾素呈阴性,且没有“三高一低”的临床表现可以鉴别[17]。⑦汗孔瘤可发生于身体任何部位的皮肤组织,常发生于肢端,多见于足跖和足缘,手及手指亦可见;镜下瘤细胞呈片状分布,细胞大小一致,核呈圆形或卵圆形,形态温和,需要和血管球瘤鉴别;但汗孔瘤常与正常表皮有连续过渡,可见细胞间桥,无瘤细胞围绕血管呈明显“血管外皮瘤”样结构,免疫组化EMA阳性,而血管球瘤呈阴性可以鉴别。鉴于血管球瘤发生部位极广泛,还应注意与副节瘤、肌上皮瘤、具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(PEComa)等鉴别。

3.4治疗与预后

血管球瘤的治疗方法比较多,常见的有手术切除、注射硬化剂、内镜下黏膜剥离术、激光以及冷冻等,对于血管球瘤目前公认最有效的还是手术完整切除[18?19]。良性血管球瘤预后比较好,完整切除绝大多数能治愈;少数病例有术后复发的报道,但复发的病例多因肿瘤未切除干净。恶性潜能未定的血管球瘤,可行局部手术切除,密切随访。明确恶性的血管球瘤侵袭性强,常可局部复发或转移;治疗方法主要为手术完整切除后,再辅以小剂量的化疗或放射治疗,有助于控制病情及预防复发和转移[20]。本组10例患者均属良性血管球瘤,术后随访未见复发及转移。

作者:付万垒;郭乔楠 单位:第三军医大学新桥医院病理科

临床与病理杂志责任编辑:张雨    阅读:人次

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