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脑卒中病人症状特征的潜在类别

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摘要:[目的]对脑卒中病人症状特征进行分类,并探讨不同症状类别病人人口学特征和疾病特征的差异。[方法]采用方便抽样法选取上海市2所医院5个神经康复病房的275例住院脑卒中病人,使用自编脑卒中病人一般资料调查表和脑卒中症状体验量表进行调查,采用潜在类别分析(Mplus7.0软件)将脑卒中病人按照症状特征进行分类,采用多项分类Logistic回归探讨不同类别病人人口学特征和疾病特征的差异。[结果]脑卒中病人按照症状特征可分为3个潜在类别(P<0.05),根据每个类别的条件概率,分别命名为“症状高发,低认知障碍,高心理症状组”[96例(34.9%)],“症状高发,高认知障碍,高心理症状组”[139例(50.5%)],“症状低发,低认知障碍,低心理症状组”[40例(14.5%)]。文化程度、卒中部位和疾病分期是影响脑卒中病人症状特征分类的主要因素。[结论]脑卒中病人可按症状特征分为3个类别。脑卒中病人的心理症状在不同疾病分期呈现一个折线变化过程,相较于其他分期病人,康复早期和康复后期的病人发生心理症状的风险较高。相较于高学历的病人,低学历的病人发生心理症状和认知障碍症状的风险高。在临床实践中,应对脑卒中病人进行早期心理干预,并重点多关注低学历病人。

关键词:脑卒中;症状;潜在类别分析;多项分类Logistic回归;认知障碍;疾病分期;心理学干预;心理症状

症状是病人主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变[1]。脑卒中病人在其治疗和康复过程中会经历一系列症状,这些症状会影响病人功能康复、降低病人日常生活能力和生活质量[24],需要进行有效管理。一直以来,脑卒中研究领域较多从并发症的视角将病人作为一个整体来考虑症状的发生状况,很少考虑到个体的异质性。实际上,同一群体中的两个个体即便症状整体测评得分相同,他们在各症状条目上的作答方式也有可能存在差异[5],而这些差异可能正是进行有效症状管理的关键点。与其他常用的探索性分析方法不同,潜在类别分析(latentclassanaly-sis,LCA)关注到个体的异质性,可根据个体在外显测查题目上的作答送体验机无需申请来判断个体的潜在类别分类,并了解各个类别所占的人数和比例[6]。此外,目前国内外针对脑卒中病人症状的研究大都集中在单个症状的描述上,而症状具有复杂性,症状间可能存在协同、强化作用[7],在进行症状评估和管理时应当同时关注病人的多个症状。本研究将脑卒中病人按照常见症状特征进行分类,为进一步开展针对性症状管理、提高症状管理效率提供信息;研究同时分析了不同组别的一般资料差异,以明确不同组别中脑卒中病人的一般资料特点,为预估病人的分类和症状特征奠定基础。

1对象与方法

1.1研究对象

2017年3月—6月,采用便利抽样法选取上海市1所二级甲等医院(2个神经康复科病房)和1所康复医院(3个神经康复科病房)的脑卒中住院病人。纳入标准:符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准;初次卒中;病程在1年内;能口头或书面准确表达;知情同意。排除标准:发病2周内;病情处于不稳定期;复发;痴呆和严重认知障碍;康复过程中并发胃肠出血、骨折、肿瘤等会影响康复的疾病;恶性肿瘤治愈未满5年者。本研究取得复旦大学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表包括人口学特征(性别、年龄、文化程度、婚姻、职业类型、宗教、医疗支付类型等)和疾病特征(脑卒中类型、病灶部位、发病时间、疾病分期、康复介入时间等)。

1.2.1.2脑卒中症状体验量表量表以症状体验模型[8]为理论框架自行设计,包括症状的频率、强度和困扰度3个维度。量表共19个症状条目,分为躯体症状与日常生活能力下降、认知功能下降症状、心理症状、疼痛、步态异常、说话不清与疲乏6个维度。量表经10名脑卒中治疗、康复和护理领域专家验证,平均内容效度指数为0.947,各条目内容效度指数为0.800~1.000;量表经200例脑卒中病人的样本验证,内部一致性Cronbach′sα系数为0.810,折半信度为0.760,以脑卒中影响量表(StrokeImpactSalec,SIS)为效标的效标效度为0.714。量表具有良好的信效度。

1.2.2资料收集方法由两名经过统一培训的、护理专业硕士研究生进行问卷的收集。问卷当面发放,告知研究目的和意义,取得知情同意。调查过程采用统一的指导语进行。调查结束,当场核对,确保问卷的有效性。共发放问卷275份,有效回收率100%。

1.2.3学方法采用Mplus7.0软件对脑卒中病人发生率≥40%[910]的症状进行潜在类别分析,找到拟合数据最好的模型,判定症状特征的潜在类别及各个类别的分布比例。采用SPSS22.0软件,以LCA分类结果为应变量,以病人的人口学特征和疾病特征为自变量(分类变量)与协变量(连续型变量或二分类变量)进行多项分类Logistic回归,探索一般资料对脑卒中病人症状特征类别的影响。检验水准α=0.05。LCA时模型适配的检验主要有似然比Loglikeli-hood检验;信号评价指标有艾凯克信息标准(Akaikeinformationcriterion,AIC)、贝叶斯信息标准(Bayes-ianinformationcriterion,BIC)和经过样本校正的贝叶斯信息标准(aBCI),AIC,BIC是LCA模型中使用最广泛的信号评价指标,数值越小表示模型拟合得越好;平均信息量指数(Entropy)用来评估分类的精确程度,Entropy的取值范围为0~1,值越接近1,分类的准确度就越高;似然比检验指标罗梦戴尔鲁本校正似然比(LoMendellRubin,LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(BLRT)两个指标用来比较潜在类别模型的拟合差异,以P<0.05为差异有学意义[5,11]。

2结果

2.1脑卒中病人的人口学特征、疾病特征本研究共纳入275例住院脑卒中病人,其中男194例,女81例,病人年龄29岁~91岁。

2.2脑卒中病人症状特征的潜在类别

本研究共抽取了1个~5个模型。随着类别数目的不断增加,Log(L)的绝对值、AIC、aBCI在不断地减小,同时在保留3个类别时,BIC最小,Entropy的值最大,其次是保留5个类别,但是在保留5个类别时,LMR的值无学意义(P>0.05),所以不适合保留5个类别。综上分析,保留3个潜在类别。

2.3一般资料对脑卒中病人症状特征类别的影响

多项分类Logistic回归最终模型与只包含截距项相比,获得的似然比χ2值为82.778,P<0.05,说明最终模型显著成立;Pearsonχ2和Devianceχ2分布P值均>0.05,3个伪决定系数最大值为32.8%,说明模型拟合尚可。多项分类Logistic回归有学意义的结果:双侧病灶病人与单侧病灶病人相比,更容易归为C1;康复中期、后遗症期病人相比于康复早期病人更易归于C3,后遗症期病人相比康复后期病人更易归于C3,康复中期病人相比于康复后期病人更易归于C3,病人的心理状态在不同疾病分期呈现折线变化趋势;小学及以下学历者更易归于C1,较高学历者更易归于C3。

3讨论

3.1潜在类别分析可将病人按症状特征进行合理分类

LCA是近几年来应用于症状研究中的一种新方法,其原理是综合病人多个症状的发生情况将病人进行分析。LCA的优越性体现在可以将研究对象分为几个同质的类别,并可了解各个类别所占比例及症状信息[6,12]。LCA的临床意义体现在:分类后对各个类别病人症状特征的了解,使开展针对性症状干预以提高症状管理效率成为可能;分类后对各个类别病人人口学特征和疾病特征的了解,为以后根据这些特征预估病人的症状特征奠定了基础。以往LCA大多应用于心理学领域,近年来逐步向慢性病症状研究领域引进[9,1314]。王琪等[15]曾将LCA用于缺血性脑卒中住院病人症候的分类,分为“内湿+血瘀”组、“痰+血瘀”组、“血瘀”组、“多种证候”组4个组,这对更深刻地揭示缺血性中风病的病机本质,更准确地指导临床中医药干预有实际意义。本研究将LCA用于脑卒中病人的症状研究,探讨脑卒中病人根据症状进行分类的可能性,并进一步探讨不同分类间病人一般资料的差异,为临床进行高效的症状管理提供借鉴。

3.2认知障碍和心理症状是脑卒中病人症状特征分类的主要影响因素

本研究根据病人的症状特征将脑卒中病人分成了3类,从类别命名中可以看出认知障碍和心理症状是脑卒中病人症状特征分类的主要影响因素。认知障碍是脑卒中病人常见的并发症,超过2/3的急性期脑卒中病人会并发认知障碍[16],大约57.7%的康复后期病人会并发认知障碍[17],认知障碍的发生会增加病人的死亡率,延长住院时间[1819]。心理症状也是脑卒中病人常见的并发症状,主要包括焦虑和抑郁,而本研究关注的心理症状均为抑郁和焦虑的具体表现。不同于抑郁一直以来的广受关注,焦虑近几年才引起学者们的关注。脑卒中后抑郁总的发生率为29%,脑卒中后1个月内、>1个月且<6个月、6个月~12个月、12个月后抑郁的发生率分别为28%、31%、33%、25%[20]。Schöttke等[21]对289例脑卒中病人焦虑和抑郁同时展开调查,发现脑卒中早期抑郁和焦虑的发生率分别为31.1%、20.4%。脑卒中后心理障碍对病人生活质量、功能康复、死亡率等均有影响[22]。

3.3低学历脑卒中病人更易发生心理症状

脑卒中病人3个症状特征分类仅在学历这一人口学变量上差异有学意义,在性别、年龄、婚姻、职业类型、宗教、医疗支付类型上差异无学意义,这表明面对脑卒中这一应激事件时,这些人口学变量对脑卒中病人症状特征造成的影响不大。研究发现小学及以下学历者更易归于“症状高发,低认知障碍,高心理症状组”,而较高学历者更易归于“症状低发,低认知障碍,低心理症状组”,表明小学及以下学历者更易发生心理症状。以往研究也表明学历是脑卒中后焦虑抑郁障碍的重要影响因素,学历低者更易发生抑郁[23]。除了心理症状,学历低者对疾病的认知水平、希望水平[24]和生活质量[25]均低于较高学历者。因此,在临床工作中护理者应更加关注学历低的病人,制定适用于低学历者的干预措施,以增强其对疾病的认知水平,改善心理状态,提高生活质量。

3.4脑卒中病人的心理状态呈现折线变化趋势

康复早期和康复后期病人更易归于以“高心理症状”为特征之一的类别,康复中期和后遗症期的病人更易归于以“低心理症状”为特征的类别。由此可见康复早期和康复后期病人心理状态较差,康复中期和后遗症期病人心理状况相对较好,整个脑卒中后1年内,病人的心理症状经历一个由高变低再高又低的折线过程。这可能与病人整个康复过程中的希望水平和康复获益有关。康复早期病人突发疾病,无法接受从正常人到残障的巨大生理改变,表现出不知所措,不知道今后如何生活的无望状态[26],甚至会有过激的言行和轻生的念头;康复中期病人康复效果初见成效,是病人由坐向站、由站向走过渡的重要阶段,病人整体处于充满希望和信心的状态;康复后期,康复进程变缓,病人开始关注残余功能障碍,担心回归社会的问题,焦虑明显;后遗症期,康复效果趋于平缓,病人接受现实,内心趋于平静。本研究对病人心理状态的折线描述与以往研究并不一致。CarodArtal等[23]的研究表示疾病分期对脑卒中病人心理状态无影响。这可能与方法的选择有关,相关分析、多元线性回归和Logistic回归无法挖掘呈现折线变化资料的信息。在现阶段的临床工作中,医务人员将心理干预的重点放在脑卒中病人的后遗症阶段,忽视早期对病人进行心理干预的重要性。本研究提示病人的心理状态呈现折线变化,康复早期和康复后期是病人心理症状的高发阶段,故心理干预应从康复早期就开始进行。心理康复早期介入能够提高脑卒中病人全面康复的概率,提高治疗依从性,并能很大程度上提高病人的生活质量[2728]。康复早期,护理者应通过倾听病人主诉,让病人的不良情绪得到发泄,通过人文关怀、支持性的心理干预,发挥病人潜能,克服负面心理状态[29]。康复后期,此时康复进程变缓,病人易产生烦躁,失望、消极的情绪,对预后缺乏信心,此时应进一步加强心理支持,调动家庭、社会各方面的支持,鼓励病人坚持康复[29]。

4小结

脑卒中病人可按症状特征分为3个类别。脑卒中病人的心理症状在不同疾病分期呈现一个折线变化过程,相较于其他分期病人,康复早期和康复后期的病人发生心理症状的风险较高。相较于高学历的病人,低学历的病人发生心理症状和认知障碍症状的风险高。在临床工作中应早期关注病人的心理状态,并根据病人的症状特征进行症状管理。

作者:石丹;李铮;杨坚;刘邦忠;夏会

脑与神经疾病杂志责任编辑:张雨    阅读:人次

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