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胰十二指肠切除术后胰瘘危害分析

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《中国现代普通外科进展杂志》2015年第五期

1资料与方法

1.1胰瘘定义胰瘘参照2005年国际胰腺小组(ISGPF)提出的标准[9],即术后3d起从手术时放置的引流管(或以后放置的引流管或经皮穿刺引流)中获得的引流液测定其中淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平3倍以上则认为合并胰瘘。胰瘘分级:A级胰瘘为暂时性无临床症状型胰瘘,不需要进一步治疗;B、C级胰瘘为临床胰瘘,往往引起相关临床并发症,需要特殊处理。

1.2学处理采用SPSS15.0软件进行分析,根据情况分别采用单因素方差分析、秩和检验或χ2检验,同时根据单因素分析结果建立Logistic回归模型进行危险因素多元。以P<0.05为差异具有学意义。

2结果

2.1PD后胰瘘临床特征本组患者术后发生胰瘘200例,胰瘘发生率为19.5%,其中A级胰瘘108例(10.5%),B级56例(5.5%),C级36例(3.5%)。胰瘘相关的死亡22例,死亡率11%。发生胰瘘的患者中男140例,女60例;年龄21~81岁,平均年龄(55.4±10.3)岁。手术方式:经典Whipple手术144例,保留幽门PD56例。胰瘘患者再次行手术治疗29例,保守治疗171例。与胰瘘相关的术后出血32例。手术后住院时间11~158d,中位住院时间32d。

2.2PD后胰瘘危险因素分析术前患者病史信息、术前辅助检查结果、术中情况以及术后治疗等因素与PD后胰瘘发生的相关性分析见表1。结果显示胰管内径(P=0.012)、手术失血量(P=0.035)、胰肠吻合方式(P=0.001)对胰十二指肠术后胰瘘的发生具有显著相关性。将单因素分析中显著相关因素纳入Logistic回归模型进行多元学分析(表2)。结果显示胰管内径是术后胰瘘发生的独立危险因素(P<0.05)。胰管内径增粗对术后胰瘘的发生具有保护性作用。

3讨论

PD是腹部外科手术中最复杂、难度最大、手术并发症最多的术式之一,其术后并发症的发生率仍居高不下。POPF是其中最为常见、后果最为严重同时也是处理最为棘手的并发症,POPF后患者死亡率可达9%,因此对胰瘘的发生进行早期准确的预判对于后续的针对性治疗具有至关重要的作用。目前,对于胰瘘的判断标准大家一致采用ISGPF的标准,该标准定义简洁明了,便于操作,同时方便交流。但是该定义同时存在一些弊端,即其只作为事后分析用,而对于在临床工作中如何预判胰瘘以及如何对其进行干预以防止胰瘘进行性加重缺乏指导性的意见。鉴于此,笔者对本中心1025例PD患者的资料进行回顾分析,明确影响POPF发生的相关危险因素,进而指导临床工作。本研究中POPF的发生率为19.5%,其中A级胰瘘10.5%,B级5.5%,C级3.5%,这一结果与文献报道一致。但手术死亡率相对较高达到11%,考虑原因为该组病例资料时间跨度较大,早期由于胰瘘处理经验较少,患者出现严重胰瘘后抢救成功率较低。但由于本研究着重于评估POPF发生的相关危险因素,因而本组较高的死亡率并不会影响相应的研究结果。同时,由于本研究基于单一中心大量临床资料,施术者年均手术量均超过15例,同时围手术期处理均采用本中心统一标准,这样就避免了施术者经验以及围手术期治疗方案的不一致对研究结果产生的偏差。多元回归分析结果显示胰管内径是POPF发生的唯一独立相关危险因素。考虑原因主要有两个方面:1)胰管不扩张说明胰管未出现梗阻,胰腺功能基本正常,正常的胰腺组织对缺血损伤更加敏感,同时胰液分泌量也会较慢性胰腺炎患者更多[5];2)较细的胰管会增加胰肠吻合难度。单因素分析显示手术失血量与POPF发生相关,可能原因在于术中快速失血会导致组织缺血水肿进一步影响术后胰肠吻合口愈合。关于胰肠吻合方式,本研究中虽然单因素分析结果显示端侧黏膜对黏膜吻合方式可以降低胰瘘发生率,但是多因素分析的结果却否决了这一结论。这与目前认为的吻合技术对于PD术后POPF的防治没有显著意义的观点相符合。综上所述,胰管内径是POPF发生的唯一独立相关危险因素。同时,手术失血量及胰肠吻合方式与POPF的发生可能相关。因而,对于胰管直径不扩张的患者进行PD,术后应严密监测引流液淀粉酶情况,如引流液淀粉酶持续升高超过血淀粉酶正常值3倍,应及时予以相应的治疗,避免胰瘘进行性加重进展为B、C级胰瘘。当然,本结论是基于本中心回顾性研究分析,还需进一步前瞻性研究证实。

作者:陈继业 冯健 王宪强 董家鸿 单位:中国人民解放军总医院 肝胆外科

中国现代普通外科进展杂志责任编辑:杨雪    阅读:人次

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