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TST与PPH治疗痔的对比

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《中国现代普通外科进展杂志》2015年第五期

1资料与方法

1.1疗效分析

1.1.1疗效标准按照1998年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准判定[2]。治愈:临床症状和体征全部消失;显效:局部出血,肿物脱出,肛门坠胀感等症状明显减轻,体征基本消失;有效:局部出血,肿物脱出,肛门坠胀感等症状有所改善;无效:临床症状及体征均无改善。

1.1.2疼痛评分标准术后疼痛采用VAS(visualanaloguepainscore)评定[3]。0分为无疼痛,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~9分为重度疼痛,10分为极度疼痛。

1.1.3水肿评分标准分别于术后第1天观察创面水肿情况给予评分,按四级评分法[4]。0分为无水肿;1分为轻度水肿,临床可自行消退;2分为中度水肿,中药坐浴可消退;3分为重度水肿,需局麻下切除。

1.1.4肛门狭窄标准Ⅰ度:排便困难但能排出,便条细,食指末节不能通过肛门狭窄处;Ⅱ度:大便很难排出,便条细,食指中节不能通过肛门狭窄处;Ⅲ度:大便几乎不能通过,第一节食指不能通过肛门狭窄处。

1.1.5其他标准尿潴留以需要导尿为标准;出血以术后肛门口滴血为标准。

1.2观察指标比较两组患者手术疗效、肛门疼痛、肛门水肿、术后尿潴留、出血、术中下腹部痉挛性疼痛、肛门坠胀感的发生率,以及手术时间、住院时间和术后1月肛门狭窄的发生情况。

1.3学处理应用SPSS13.0软件对所获数据进行分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有学意义。

2结果

2.1两组疗效比较见表1。

2.2两组并发症发生率比较TST组术后出血、尿潴留、肛门疼痛、肛门水肿、肛门坠胀感、术中下腹部痉挛性疼痛发生率少于PPH组,差异有学意义(P<0.05)。两组患者术后均未发生肛门狭窄。见表2。

2.3两组手术时间及住院时间比较

3讨论

1975年Thomson提出了肛垫下移学说,认为痔为肛垫的病理性肥大及异常移位。痔的治疗原则主要是消除症状,而不是消除痔体,无症状的痔无需治疗。PPH正是基于此理论发展而来。1998年Longo[6]依据此学说率先应用PPH治疗重度脱垂痔取得良好疗效。该术式通过环形切除下移肛垫上方一段直肠黏膜及黏膜下层组织,阻断肛垫供给血管使痔核逐渐萎缩,同时上提肛垫。国内2000年开始在各地也相继开展,且发展迅速,通过10余年的发展,PPH已经在临床广泛应用。但是随着手术例数的增加,PPH并发症的报道也有所增加,如尿潴留、肛门疼痛、肛周水肿、早期排便困难、远期吻合口狭窄、肛门坠胀感、术后吻合口出血、肛旁感染等,在女性患者甚至有直肠阴道瘘、盆腔感染的报道,术后远期复发率高达10.9%。究其原因主要为大部分痔表现为独立的痔核脱出,痔核间常存在正常的黏膜组织,并不随痔核脱出。PPH为环形切除痔上黏膜及黏膜下层,将无症状的痔上黏膜及黏膜下层一并切除,术后易形成环状瘢痕,部分患者肛门坠胀感明显,且有形成肛管狭窄的风险。环形切除痔上黏膜及黏膜下层还可以导致淋巴管受损,尤其是在外痔部分未切除时循环更差,水肿更易发生。此外,在切除标本量及钉合深度方面PPH亦不能提前准确预知,属于“盲切”。

有人认为术中下腹部痉挛性疼痛发生机制可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关;切除组织不均导致吻合口对合不理想、伤及肌层、钉外露等也可导致肛门部疼痛;对于女性患者有形成直肠阴道瘘的风险。有文献报道PPH术后尿潴留发生率10%~60%,为常见并发症。杨晓东等报道发生率为25.4%,以男性伴前列腺肥大者更易出现,分析认为除术中麻醉、输液过多过快,膀胱过早充盈造成膀胱收缩乏力外,肛门部的疼痛反射是一个重要原因。TST是近年来在中医传统的分段结扎手术理论基础上结合PPH技术发展而来的一种操作更简便的微创治痔方法。该术式对不同痔核数目选择开窗数目不同的肛门镜,定位精确,选择性切除痔核上方的黏膜及黏膜下层,既保留了痔核间正常黏膜组织,也减少了钛钉的植入数量,避免了肛管组织结构的不必要损伤,尽可能保留了肛管精细的感觉功能,对气、便分辨能力影响小,患者痛苦小,符合痔病微创化治疗的趋势。

TST具有传统中医分段结扎保留黏膜桥的优点,最大程度上避免了肛管狭窄的发生;在术中荷包形成后可明确预知被切除的标本量及钉合深度,避免了阴道瘘及肠瘘的发生。TST手术操作的优势体现在肛门镜镜体较长易固定,无需缝合;顶端为闭合的圆柱形,可以防止肠内容物污染术野;同时TST无需环形荷包缝合,操作简单,明显缩短了手术时间。本研究中PPH组和TST组均无直肠阴道瘘、肠瘘、肛门狭窄发生,可能与本研究患者例数少有关。在术后肛门疼痛、水肿、尿潴留、出血、术中下腹痉挛性疼痛、肛门坠胀感方面,TST组发生率明显下降,手术时间及住院时间缩短,具有一定优势。在治愈率方面,PPH组和TST组疗效相当,都取得了满意效果。当然TST较PPH也有一些不足,在针对环状混合痔,尤其是环形脱出的重度痔的治疗效果上不及PPH术;TST同PPH一样,对提拉不满意的外痔需要传统剥离切除处理。但TST操作简单,损伤小,痛苦少,并发症少,是一种疗效确切的治痔新方法,值得临床。

作者:姜艳辉 孙伟 彭程 朱新冰 单位:辽河油田总医院

中国现代普通外科进展杂志责任编辑:杨雪    阅读:人次
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