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现代临床医学的本质浅析

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上级医疗行政机构往往只关注一个医院,科室的门诊量,而不管其医疗质量和复诊率高低,只关注病房每年(每月)收治患者的多少,床位周转率和使用率多高,毛收入多少,而不管确诊率、治愈率和病死率这些事关人民健康的硬指标。上级领导只把与医疗收入有关的指标作为考核下级医院医疗水平的指标,至于医患关系、出院随访、健康教育等公益性工作则置之脑后。自20世纪90年代以来,在我国临床医学实践中很多方面都存在着巨大的利益冲突,包括门诊处方,住院医嘱,进行各种检查和手术的背后都有巨大的利益驱动,这些都是在计划经济转变为注册送体验金无需申请经济之后出现的巨大变化,严重违背了现代医学的初衷和目的,而我们许多人对于这些重大变化则缺乏清醒的认识。

1医患之间丧失了互信引起医患关系紧张和恶化

1985年起动的医疗改革并没有取得预期的效果,医疗保障体系尚不完善。长期以来患者和家属长期抱怨“看病难、看病贵”,他们把对现行医疗体制的种种不满、怨恨发泄到具体执行这种体制的医务工作人员身上,后者成了不合理医疗体制的替罪羊、出气筒,从而使医患矛盾日趋尖锐、复杂、激烈。医患双方信任严重缺失,医患关系高度紧张,我国医疗纠纷和医疗投诉数量逐年增加,恶性事件屡发不止。而在各级医疗纠纷诉讼中裁决机构出于息事宁人的目的常常无原则地妥协、退让,无原则地判罚医院赔偿,使得医院成为医闹滋生的温床,甚至产生职业性医闹。前些年少数医院医护人员佩戴头盔上班,近年来许多医院纷纷建立警务室,临床医生编写“临床医生防暴指南等”都从一个侧面反映出医患关系的紧张状态,这在我国的历史上是空前的。在这种险恶的医疗环境下医生根本无法冒险开展新技术,不敢抢救重危患者,尤其是当患者抢救前景不确定、不乐观、有风险而家属态度不明朗时则更不敢执意坚持自己的意见。在过去,只要有1%的希望医生也会进行100%的努力,而现在,哪怕是有1%的风险医生也不会冒这个险,这样势必阻碍临床医学的发展,甚至会倒退。

2过度医疗违背了好医学的宗旨

注册送体验金无需申请经济法则与利益驱动鼓励和刺激医院、科室、医务人员的过度检查和治疗,从而创造了更多的利益。在医患关系紧张不断恶化、升级的前提下,医生为了保护自己,只好做更多的检查和更多的治疗。特别是2002年施行的《医疗事故处理条例》将医疗侵权诉讼纳入举证责任倒置范畴,施行举证责任倒置(尽管《侵权责任法》施行后,已不采用该种举证规则,但其影响仍广泛存在。),社会对医疗事故、医疗纠纷的压力进一步加剧了防御性医疗(defensivemedicine)。医生倾向选择更多、更新、更高尖的检查和治疗措施以防误诊和治疗效果不佳。然而这种自我保护措施并不能从根本上解决医患之间的矛盾和冲突,相反常常会造成更多的社会舆论谴责,使医生陷入更多更大的医疗纠纷和诉讼的风险之中,从而使医患关系陷入恶性循环,违背了现代医师职业精神。同时,过度医疗并没有真正提高医疗水平,相反造成医疗资源的极大浪费,加重了患者家属和社会负担,同时进一步加剧了医患矛盾和纠纷,使之陷入恶性循环,从而饱受社会诟病。

3社会医疗资源分配使用不公平

长期以来,在城市大医院,医疗资源丰富,过度医疗,治疗昂贵,但效率不高;而广大农村基层医疗机构,资源薄弱,许多患者得不到及时有效治疗,从而造成了社会医疗资源的分配不公。特别是至今全国绝大多数县医院、城市区级医院,由于缺乏先进的医疗设备(村镇诊所只有血压计、体温计、听诊器)和药品供应不足(多为老药)以及人才缺乏(入难出易、人才流失),结果使大量的患者,尤其是重大疾病患者得不到及时诊治,加之缺乏转诊渠道,转诊不规范,处于自流状态。

4临床医学只管疾病的诊断和治疗而不管疾病预防

祖国医学强调,上医治未病之病,中医治欲病之病,下医治已病之病。解放后中国医疗卫生工作四大方针将“预防为主”作为重要内容,群策群力,大力预防工作消灭了天花、血吸虫等重大疾病,在世界上赢得了良好的声誉。然而20世纪后半叶至21世纪,我国的临床医学与预防医学、公共卫生领域之间出现裂痕,形成“两张皮”,尤其是在医疗改革大潮冲击下,注册送体验金无需申请经济掌控了整个医疗体系,预防工作被严重削弱(火烧眉毛顾眼前),医患双方均追求药到病除的目标。其实预防工作需要大量投入,但是产出滞后,几年甚至十几年才能见效,因而政绩效果不明显。各级政府大幅度削减公共卫生投入,SARS之后,特别是新医改之后这方面已有起色,但是仍远远不够,现状是临床医生每天忙得团团转,结果病是治不胜治,最后导致许多疾病治疗中高投入、低产出,得不偿失,甚至落得人财两空,医患冲突。同时疾病愈治愈多,特别慢性病,恶性肿瘤,包括高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肺癌等患病率显著提高,患病人数急剧增多,甚至呈现“井喷”之势。

5现代临床医学将人体和疾病肢解的七零八碎

由多种系统、器官构成的人体是一个统一的有机整体,相应地,研究人体健康和疾病发生发展、康复规律的临床医学则应将疾病作为一个整体进行研究。只有这样才能真正认识疾病的本质,找到维护人体健康的正确途径和手段。从19世纪开始,特别是20世纪之后对于人体及疾病的研究,临床医学遵循着:人体—系统—器官—组织—细胞—细胞器—分子的层次,逐层深化。在此基础上临床医学先后发生了三次分化:整体医学分化为内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、神经科、传染科、急诊科等学科;20世纪后半叶至20世纪末在上述分科基础上又发生了第二次细化—专业(亚科),比如内科又细化为心血管、呼吸、消化、血液、神经内科、肾病、风湿免疫、老年等亚科或专业;进入21世纪后许多学科再次细化为病种,如呼吸科再进一步细化为肺部感染、慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、间质性肺部、肺血管病、胸膜疾病、恶性肿瘤等,消化系统疾病又细化为肝胆疾患、胃肠疾患、胰腺病、肛肠病。结果把人体搞得四分五裂,身首异处,撕心裂肺,肝肠寸断。这种不断分化一方面确实有利于我们从更深入的层次了解人体结构及其功能,以及每种疾病的发生发展,这一点已得到充分证实,但是这种只顾分化、分析,而没有相应的综合的认识方法存在很大的弊端。具体说来如下:(1)整体观念在逐渐消失,现在临床上每个学科的医生头脑中、眼睛中也只有他所在专业的疾病的概念,他们对于人体疾病的认识越来越局限,甚至形成管状视野。临床思维片面化,无论是诊断还是治疗都存在很大的局限性,把一个活生生的患者视为某个器官的病变加以处理。(2)许多疾病,特别是一些发病机制比较复杂的疾病,如感染性心内膜炎、粟粒性结核、多发性骨髓瘤、韦格纳肉芽肿等常常表现为多系统、多器官结构功能异常,相应临床上患者主诉多种症状,而且从表面上看这些症状彼此互不相干,甚至有点风马牛不相及,如果专科医生缺乏整体观念,很容易发生误诊、误治,这样的例子不胜枚举。(3)由于临床分科过细,许多患者到医院,特别是大型医院就诊,常常不知道该到哪个科室看病,给患者就诊带来许多不便和苦恼,常常走了许多弯路,最后才找对了看病的科室。(4)临床分科过细,而医保和医疗管理机构规定,每个专科医生只能开治疗本专业疾病所需的药物,患有多种疾病的患者(多为老年人)只好分别到多个专科挂号,看病开药,给患者带来了很多不便,为医生增加不必要的工作量。(5)分科过细容易导致不同科室医生互相推诿,出现“踢皮球”现象,使很多患者及其家属无所适从,怨声载道,甚至引发医疗纠纷和事故。尤其是对那些老年病或慢性疾病终末期出现多脏器功能损伤的患者这个问题更为突出。(6)不同专科医生只管给患者开出数种药物,从来无人过问多个专科医生开出的五花八门的药物(一次口服一大把药物)之间是否会有什么不良反应,而患者对此则不无担忧。(7)专科医生只知道(或只管)治疗其本专业的疾病药物的治疗作用,而不知晓这些药物在治疗其所在专科疾病的同时是否会引发其它系统不良反应,结果是治疗心血管系统的疾病却引起了呼吸系统不良反应(咳嗽),专科医生知识面过窄,治疗专科疾病时常会顾此失彼,即治疗本专业疾病时,干扰、损伤了其它器官的结构和功能,甚至引发新的疾病。

6现代临床医学片面注意外在的治疗手段忽视机体内在的调节代偿机能

人体是一个强大的自稳体系,人体具有强大的自我调节、代偿、康复功能,而现代医学对此缺乏应有的认识和重视。现有的许多治疗措施,特别是外科手术治疗常常只着眼于切除局部病变组织,忽视了局部与全局关系,错误地认为手术切除了疾病组织就万事大吉了。这是还原论统治临床医学的结果,其实在更多情况下我们应当努力调动机体内在的调节、代偿机能,使患者在新的基础上实现新的稳定和平衡。与此相关的另一个问题是,长期以来大家对于各种慢性病的本质、发展规律缺乏正确认识,片面地追求根治、治愈,花费大量的人力、物力、财力,企图根治各种慢性病,但是最后效果都不理想,其实对于慢性病根本的任务在于对患者长期教育和管理。

7现代临床医学片面追求生命的长度—寿命,而不重视生命质量

人的一生追求的目标,一是生命长短,但是更重要的是生命质量,要活的开心,过的幸福,更有价值。临床医生在维护健康,诊治疾病时应遵从这一宗旨。然而现代临床实践中随着各种检测技术,抢救复苏技术的发展,新药物的研发和上市,医生和患者家属常常不顾客观规律,追求无限度地延长生命,即使面临各种晚期恶性肿瘤,多种器官功能衰退末期,临床上已经根本无法恢复正常健康状态的患者时仍不惜耗费大量人力、物力、财力和时间予以抢救。心肺复苏后即使是植物人(脑死亡)仍设法维持这种毫无社会价值的“生命”。从根本上违背了临床医学的宗旨。同时,其结果是造成医疗资源的极大浪费,大大降低了医疗的投资/效益比,更不能够阻止死亡的发生。这也是为什么会造成一个人一生中的医疗资源的80%用在临终救治上。而全社会医疗资源的80%用于危重患者的抢救中,特别是临终抢救。从某种意义上耗费太多的时间、人力、财力、物力去研究如何阻止衰老是无意义的,治疗干预一些根本无法治愈的老年病是无价值的。

8现代临床医学的重大弊端—技术至上,人文精神迷失

随着现代科学技术的迅猛发展,临床医学对人体结构功能及其变化的检查手段高度发达。显微镜—电子显微镜、A超—B超—彩超、多普勒超声、X线(透视、照相)-CT(HRCT、CTPA、螺旋CT、PTCT)、MRI、临床组织学检查、特殊染色、组化染色、病原微生物检测、抗原抗体测定、细胞学、分子生物学、生物化学检测、基因诊断定位、蛋白组织学、矩阵检测等等。现代临床治疗学的飞速发展,包括大量新药不断研制上市,治疗手段日益丰富,用药途径变革(吸入给药,靶向治疗),大手术,新手术方式,微创手术,放置支架(心血管、支气管),关节置换,麻醉方式进步,无痛手术,器官移植:心肺、肾、胰、血液骨髓,心肺复苏技术的提高带动ICU技术,呼吸机,心脏起搏,人工授精,试管婴儿……这一系列翻天覆地的进步使得现代临床医学诊治发生了巨大的变化,特别是抢救危重症的成功率大幅度提高,但是这带来一系列负面效应,包括:(1)现代临床医学不再是以人为中心,而是以知识和技术为核心,技术至上,迷信高精尖科学技术,不重视医患交流,许多年轻医生甚至毕业多年后仍旧不会全面准确采集病史。(2)忽视全面、有序、准确的体检工作,常遗漏重要的体征。(3)临床医生缺乏科学的临床思维训练,诊断表面化、片面化,鉴别诊断肤浅、草率。(4)迷信药物,片面夸大药物的治疗作用,忽视机体内在的调节代偿作用,不了解、不重视药物的各种不良反应,乱用抗菌药物,这已经并将会对整个民族的身体健康造成巨大损害和威胁。此外,对于多种药物之间的相互作用漠然置之,结果不但给患者造成很多痛苦,同时还会酿成医疗纠纷和赔偿。(5)许多医生心里和眼中只有疾病、器官、手术刀,导管、支架、药物,没有患者整体,不关心患者生病后各种心理活动,不关心患者及其家属看病时的心理活动,不关心与人体疾病相关的各种社会因素,一句话,人文医学严重缺失。

9临床医生得不到应有的待遇、尊严,甚至人身2018注册送白菜网站均无保障

长期以来,我国临床一线医师日常工作严重超负荷,但收入与付出极不相称,新医改已搞了三年,但仍旧没能从根本上改变医生低收入高付出的问题,严重挫伤医生的工作积极性,90%的医生认为自己不幸福。医疗工作是一个充满未知风险的行业,然而从事这种高强度、高风险行业的人不但得不到全社会应有的尊重,却时刻担心自己的人身2018注册送白菜网站,提防患者诬陷、投诉,甚至对簿公堂。20多年来,医生挨打受气、流血丧命已不是什么新闻了,全国几乎没有哪家医院没发生过医疗纠纷,2011年十大医疗事件盘点中伤害医务人员竟然高居榜首。加之新闻媒体的恶意炒作,添油加醋,无中生有,推波助澜,黑社会的卷入,公安机关的冷漠和不作为,竟然无人追究责任。广大医务人员整天生活在双重负担之中,每天面对患者时首先考虑的常常不是如何正确诊治疾病,而是瞻前顾后、自虑吉凶,考虑如何保护自己。医生对患者及其家属的不信任、警觉、恐惧,对潜在医疗纠纷、诉讼的畏惧,对现有体制中缺乏必要的支持与保护措施的失望,对未来职业生涯前途迷惘,使他们心力交瘁,在现有医疗体制下深深陷入无奈、尴尬和痛苦的困境。2011年国际著名医学杂志《柳叶刀》(Lan-cet)在一篇名为“备受威胁的中国医生”中慨叹如今中国医生地位一落千丈,医院已经变成战场,患者心急如焚,医生苦不堪言。极端的反常状态对我国医师队伍的成长造成了极大的破坏。医师来源水平大幅度降低,全国高等医学院校招生成绩普遍下降,各省市文理科状元中无人报考医药院校,有些医药院校甚至完不成招生计划,只好降低门槛。一些考生甚至将医药院校作为垫底学校。

据调查,全国80%的医生子女都不学医,世代名医将成为历史。有报道称,2011年全国60万医药院校毕业生,最后只有10万人进入医疗服务行业。即使毕业后经过多道门槛进入医院,其后还会有大量的医学人才流失:出国且不归,改行做医药代表,而且多为高学历人才。未来医师队伍青黄不接,后继乏人,这并不是危言耸听!总之,目前我国的临床医学确实面临诸多问题,而且这些问题还相当严重。这就需要我们跳出临床医学这个“庐山”,从更高的角度,更大的背景上思考我国临床医学的过去、现在和未来,这已经是一个事关中华民族健康与社会和谐发展的大事,不可掉以轻心!

作者:何权瀛单位:北京大学人民医院呼吸科

中国综合临床杂志责任编辑:田老师    阅读:人次

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